Эпикондилит
Лечение.
Консервативное лечение.
Независимо от основной причины вызвавшей эпикондилит консервативное лечение бывает успешно в 95 % случаев. Начально консервативное лечение включает покой (косыночная повязка), холод (лед — по 10-15 минут 3-4 раза в день) в первые дни. После уменьшения интенсивности болей — тепло, местно мази и гели с противовоспалительными средствами (Вольтарен эмульгель, Долобене). Подключают ЛФК, массаж, физиотерапию с ультразвуком, ионофорезом, электростимуляцией. Эффективность ультразвука увеличивается при сочетании с кортикостероидами.
Лечебная гимнастика в остром периоде направлена на уменьшение болевого синдрома, отека, мышечного спазма. Применяются упражнения на растяжение: кистью здоровой руки медленно сгибают кисть больной до появления чувства натяжения и легкой боли в области локтя, задерживают в этом положении на 10-15 секунд, медленно покачивая кисть. Эти упражнения выполняют по три подхода 5-6 раз в день. При стихании болей переходят к упражнениям направленным на укрепление соответствующих мышц. Для профилактики применяют современные различные ортопедические «фиксаторы» (бандаж).
Наряду с этим используют лазеротерапию, криотерапию, рентгенотерапию, экстракорпоральную ударно-волновую терапию.
Но основным средством терапевтического воздействия при эпикондилите являются местные блокады стероидов. После анестезии 1% раствором лидокаина в место прикрепления сухожилия к кости вводят один из кортикостероидов (дипроспан, метилпреднизолон, триамцинолон, кеналог). Рекомендуют применять инъекции кортикостероидов не более 3 раз с интервалом 7-10 дней.
Многочисленные исследования показали высокую эффективность данного метода лечения особенно, когда он применяется в раннем периоде.
Оперативное лечение.
Если длительное (6 — 12 месяцев) консервативное лечение не приносит положительного эффекта, решается вопрос об оперативном вмешательстве.
Чаще всего выполняют тенотомию разгибателей (операция по G.Hohmann и различные модификации).
Операция Гомана при наружном эпикондилите плеча.
Зона оперативного вмешательства не содержит важных анатомических образований, повреждение которых вызвало бы какие-либо тяжелые последствия для конечности. Операция, дающая, как правило, прекрасные ближайшие и отдаленные результаты, незаслуженно мало применяется поликлиническими врачами.
При пальпации наружного надмыщелка плечевой кости определяется твердое дно, прикрытое плечелучевой мышцей, располагающейся поверхностно на наружной стороне плеча. Она начинается от наружного края плечевой кости и межмышечной перегородки. Вплотную к ней примыкает плечевая мышца. Несколько сзади от нее расположен лучевой короткий разгибатель кисти (запястья). Он начинается от наружного надмыщелка плеча и фасции предплечья, срастаясь с соседними мышцами.
В зоне операции находится фасция предплечья, начало плечелучевой мышцы и короткого лучевого разгибателя кисти (запястья).
В области наружного надмыщелка плеча проводят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3- 4 см, обращенный выпуклостью кзади. После разведения краев раны крючками к ране предлежит фасция предплечья и начало указанных двух мышц. После повторного прощупывания дна наружного надмыщелка поперечным, слегка дугообразным разрезом пересекают фасции предплечья и волокна плечелучевой мышцы вплоть до надкостницы. Этим разрезом надмыщелок освобождается от мышечной тяги, а функция разгибателей при этом не страдает. Кровотечение чаще всего прекращается временной тампонадой раны. В отдельных случаях может понадобиться лигирование сосудов. Пересеченные фасция предплечья и волокна указанных мышц не ушиваются. На кожу накладывают узловатые швы.
После операции применяют иммобилизацию до снятия швов (8 — 10 дней), затем начинают занятия ЛФК постепенно увеличивая объем движений и величину нагрузок.
При операции Garden применяют Z-образное удлинение на 1-1,5 см сухожилие короткого разгибателя кисти. Цель операции — уменьшение напряжения сухожилия m. extensor carpi radialis brevis.
При операции Nirschl (Robert P. Nirschl — один из ведущих специалистов по спортивной медицине в США) проводят фасциотомию в сочетании с тендопериостеотомией в области латерального надмыщелка.
Техника выполнения операции Nirschl (модификация).
- делают дугообразный разрез длиной 5 см над латеральным надмыщелком;
- рассекают глубокую фасцию по ходу кожного разреза и разводят ее. Идентифицируют длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus) и начало разгибателя пальцев (m. extensor digitorum), который частично перекрывает начало короткого лучевого разгибателя запястья (m. extensor carpi radialis brevis), лежащего несколько глубже;
- выделяют короткую часть объединенного сухожилия;
- удаляются патологически измененные участки сухожилия, патологические грануляции и возможные кальцификаты;
- если болезненный процесс распространяется на начало разгибателя пальцев, эта часть также может быть иссечена. Нет причины непосредственно проникать в сустав, если дооперационная оценка не указывает на внутрисуставные процессы, такие как свободное тело, дегенеративные изменения сустава, выпот, или изменения синовиальной оболочки.
- производится декортикация небольшого участка латерального надмыщелка костными кусачками или остеотомом, заботясь о том, чтобы не проникнуть в сустав и не повредить суставной хрящ;
- подшивают остающееся нормальное сухожилие к фасции или надкостнице, или фиксируют его к надмыщелку нерассасывающимися швами через отверстия в надмыщелке, сделанными с помощью дрели. Использование якорных швов при фиксации сухожилия, по сообщениям, было успешным, но вряд ли это необходимо.
- узловатыми рассасывающимися швами, накладываемыми на длинный лучевой разгибатель запястья и разгибатель пальцев, прикрывают место фиксации к кости короткого лучевого разгибателя запястья;
- закрывают кожный разрез внутрикожным швом (нейлон 4-0) и полосками специального лейкопластыря.
A. Кожный разрез. B. Начало extensor carpi radialis longus и extensor digitorum и их идентификация. C. Осмотр и выявление патологии сухожилий. D. Декортикация остеотомом. (Из Nirschl RP, Pettrone F: Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis, J Bone Joint Surg 61A:832, 1979; B redrawn from Boyd HB, McLeod AC Jr: Tennis elbow, J Bone Joint Surg 55A:1183, 1973.)
Реабилитация после операции Nirschl.
Фиксирующая шина удаляется в течение первой недели после операции и начинается лечебная гимнастика. Напряженная активность может быть возобновлена в рамках боли через 8 — 10 недель, а к полной нагрузке можно возвратиться приблизительно через 3 месяца.
Медиальный эпикондилит.
При медиальном эпикондилите поражается место прикрепления m. pronator teres, m. flexor carpi radialis и m. flexor carpi ulnaris к медиальному надмыщелку плеча при чрезмерных повторных сгибательных и вращательных движениях. Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф») встречается гораздо реже, чем латеральный, и составляет только 5% всех тендопатий области локтевого сустава.
Характерным симптомом медиального эпикондилита является боль над медиальным надмыщелком, иррадиирующая вниз по предплечью. Она усиливается при движениях и уменьшается во время отдыха. Пациенты обычно указывают на постепенное развитие заболевания.
Боль при пальпации локализуется на 1-2 см дистальнее медиального надмыщелка. Она усиливается при сгибании кисти с сопротивлением, особенно при пронации предплечья (симптом Томсена). Наличие боли при напряженной пронации предплечья свидетельствует о том, что имеется патология в области прикрепления m. pronator teres (симптом Велша). Возможно незначительное уменьшение объема движений в локтевом суставе.
Лечение медиального эпикондилита проводится по тем же принципам, что и при латеральном.
Страницы: 1 2