Вывихи костей предплечья
Вывихи и переломо-вывихи в локтевом суставе занимают второе место по частоте после вывихов в плечевом суставе и составляют десятую часть от повреждений локтевого сустава. В тоже время локтевой сустав является одним из самых стабильных суставов. Вывихи в локтевом суставе в основном встречаются среди молодых людей с высокой физической активностью, что и объясняет их довольно высокую частоту. Экспериментальным путем определили, что для получения заднего вывиха предплечья необходимо приложить силу около 300 кг. Механизм возникновения, как правило, непрямой — падение на вытянутую руку.
Многообразие встречающихся вывихов в локтевом суставе объясняется сложностью его анатомического устройства. Локтевой сустав образован суставной поверхностью дистального конца плечевой кости и проксимальными суставными поверхностями обеих костей предплечья. В нем различают три сустава: плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой проксимальный. Все три сустава заключены в одну тонкую капсулу. Кости предплечья соединены между собой межкостной мембраной. Сзади локтевой сустав не укреплен связками, но зато наружная и внутренняя стороны его укреплены прочными боковыми связками.
Передняя поверхность локтевого сустава прикрыта плечевой мышцей. По бокам сустава прилегают мышечные пучки разгибателей и сгибателей кисти и пальцев. Почти все апофизы локтевого сустава легко прощупываются под кожей, так как они не покрыты мышцами. Эта особенность локтевого сустава имеет практическое значение, так как помогает выявить смещения апофизов, а также обнаружить расположение локтевого нерва. 
Вершина локтевого отростка при разогнутом предплечье находится на одной линии с надмыщелками плечевой кости, а при согнутом предплечье между ними возникает равнобедренный треугольник (треугольник Гютера). При смещениях предплечья соотношения между локтевым отростком и мыщелками плеча сразу изменяются. Следовательно, по изменению соотношений между апофизами можно судить о наличии смещения предплечья.
Общепринятая классификация подразделяет вывихи на задний (90% всех вывихов), наружный, внутренний и редко встречающийся — передний (механизм возникновения — падение на локоть при чрезмерном его сгибании). Бывают и сочетания. Чаще встречается задне-наружный вывих.
Задний вывих в суставе в сочетании с переломом головки лучевой кости встречается довольно часто. В зависимости от направления приложенной силы происходит или перелом переднего края головки или ее оскольчатый перелом.
Одним из частых видов переломо-вывиха является задний вывих с переломом венечного отростка.
Сочетание заднего вывиха с переломом головки лучевой кости и венечного отростка является наиболее неблагоприятным для последующей стабильности в суставе.
Подвывих предплечья кпереди, в основном, происходит при переломах основания локтевого отростка, который может быть изолированным или оскольчатым, или сочетаться с переломом головки лучевой кости.
Осложнения при вывихах предплечья в виде повреждения нервов встречаются в 5-6 % случаев. Повреждаться могут локтевой, срединный и передние межкостные нервы. Иногда происходит повреждение плечевой артерии.
Повреждение артерии при вывихе костей предплечья — явление редкое, но опасное. Если артериальный поток не восстановился после закрытого вправления, то необходимо восстановить его как можно быстрее, используя, как правило, трансплантат подкожной вены нижней конечности.
В отношении нервов. Чаще всего имеются явления нейропраксии и довольно быстро после вправления вывиха они исчезают. Если эти явления сохраняются в течение трех месяцев, то необходима ревизия нерва.
Закрытое вправление неосложненных задних и заднебоковых вывихов предплечья в свежих случаях обычно не представляет трудностей. Вправляют, как правило, под местной анестезией. Практика подсказывает, что вправлять лучше путем тракции при разогнутом предплечье. Если имеются боковые смещения, то, при непрекращающемся вытяжении, которое производят ассистенты, хирург непосредственно воздействует на сместившиеся отделы конечности. После вправления следует убедиться в стабильности вправления путем пассивных движений в локтевом суставе.
Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой под прямым углом в локтевом суставе. Предплечье лучше установить в положении супинации, что облегчит в дальнейшем разработку движений.
Сроки иммобилизации. Учитывая высокую реактивность локтевого сустава, быстрое развитие рубцовой ткани эти сроки должны быть минимальны. Рекомендуется начинать движения в локтевом суставе в срок от 2-3 дней до 2,5-3 недель (в зависимости от стабильности вправленного вывиха). На первом месте в восстановительном лечении стоит активная лечебная гимнастика. Больного надо настроить на возможно длительную и нелегкую работу. Необходим также весь комплекс физиотерапевтического лечения (тепловые процедуры, электромиостимуляция и т.п.).
Вывих головки лучевой кости.
Травматические вывихи головки лучевой кости, как самостоятельное повреждение, довольно редки и, в основном, происходят в детском возрасте. Он происходит при потягивании за разогнутую в локтевом суставе руку. Обычно головка лучевой кости смешается кпереди, реже кнаружи и кзади.
Вывих головки лучевой кости кпереди может сопровождаться переломом локтевой кости в верхней трети, а иногда повреждением глубокой ветви лучевого нерва. При смещении головки лучевой кости кпереди функция локтевого сустава нарушается не полностью. Ограничены сгибание, пронация и супинация, причем эти движения болезненны. Головка лучевой кости прощупывается в локтевом сгибе спереди и снаружи. При заднем вывихе головка прощупывается сзади и снаружи.
Вправление лучше производить под наркозом. Один помощник хирурга фиксирует плечо в супинированном положении, а другой производит вытяжений за пронированное и выпрямленное в локтевом суставе предплечье. Хирург, надавливая на головку лучевой кости спереди назад, сгибает и супинирует предплечье. Иммобилизация — три недели.
Если от момента смещения головки лучевой кости прошло не более 3—5 дней, то его удается устранить консервативным методом. После этого срока вывихи головки лучевой кости у взрослых следует устранять только оперативным методом.
Чаще всего вывих головки лучевой кости происходит при переломе типа Монтеджи (Monteggia). В этих случаях наступает разрыв кольцевидной связки, и при угловом смещении локтевой кости головка вывихивается чаще кпереди, иногда кзади. Но о переломо-вывихах лучше поговорить в отдельной статье.
Здесь же — несколько слов о переломах венечного отростка, которые часто сопровождают вывихи костей предплечья и влияют на его стабильность.
Regan и Morrey выделили три типа переломов венечного отростка:
I тип — отрыв кончика отростка;
II тип — в перелом вовлекается <50% венечного отростка;
III тип — в перелом вовлекается >50% венечного отростка.
При III типе и частично при II показано оперативное вмешательство (открытая репозиция сместившегося отломка венечного отростка, а при вывихах предплечья смещение происходит практически всегда). Даже если после вправления отломок встал на свое место, помня о необходимости ранних движений в локтевом суставе, лучше прибегнуть к стабильному остеосинтезу. Современные имплантаты это позволяют.
Пример использования пластины фирмы Accumed Glicomed.
