Docdoc

Календарь

Август 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев    
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  

Revolver Maps

Получай новые статьи

Получай новые статьи на почту:

Спондилолиз и спондилолистез

Спондилолиз

Спондилолиз (spondylolisis) – расщелина межсуставной части дужки позвонка. Спондилолиз имеет теснейшую связь со спондилолистезом (spondylolisthesis), являясь довольно часто предшествующей его стадией (prespondylolisthesis).  Спондилолиз в диагностическом отношении представляет собой известные трудности. Распознавание его происходит нередко в запущенных случаях, когда спондилолиз уже перешел в спондилолистез, поэтому спондилолиз заслуживает внимания не только как заболевание само по себе, но, быть может, и еще более как угроза перехода в спондилолистез и ради его профилактики требует тщательного изучения в аспекте этиологии, патогенеза, клиники и лечения. Правильный диагноз спондилолистеза был установлен у 76,4 % после 6-й консультации (Венгер В.Ф., 1986). Частота спондилолиза колеблется от 2,8 % (Stewort) до 5,29 % по (Willis). Есть сведения, что частота спондилолиза зависит от географической широты местожительства и колеблется от 2,8 % до 9,6 % (Tfillard), а у эскимосов доходит до 27,4 % (Steward). Впервые расщелине в области перешейка дужки дал название «спондилолиз» Лямбль (Vilem Dusan Lambl, чешский врач, 1824 – 1895).

По происхождению различают спондилолиз – а) врожденный, б) приобретенный, в) травматический. При врожденном спондилолизе расщелина возникает в результате неслияния ядер окостенения, из которых возникает половина дужки.

Приобретенный спондилолиз возникает в месте действия ”перекрещивающихся сил” нагрузки в результате трофостатических изменений вследствие суммирования микротравм. Травматический спондилолиз есть результат локального действия травмы (Burgdorf, Looser, Meyer, Steindler).

В случаях горизонтального положения крестца при нагрузке образуется механизм действия срезывающих сил с наибольшим их воздействием в межсуставной части дужки.

Спондилолиз может быть односторонним в одинаковой степени с той или другой стороны и двусторонним. До 20-летнего возраста спондилолиз одинаково наблюдается у того и другого пола, после 20 лет соотношение 1:2 не в пользу мужского пола. Наиболее часто отмечают спондилолиз L-5 (67,7 %), затем L-4 (25,8 %), L-3 (4,7 %), L-2 (1,3 %), L-1 (0,4 %) (Friberg).

Клинические симптомы выявляют в возрасте старше 25 лет, они могут быть спонтанными, могут возникать после тяжелой физической нагрузки или в результате суммирования травм. Заметного нарушения функции позвоночника не отмечено. При пальпации выявляют болезненность в области остистого отростка. Во время осмотра пациента можно обнаружить более горизонтальное положение крестца, увеличение поясничного лордоза.

Рентгенологическое исследование в типичных двух проекциях может не выявить патологии. В этих случаях пациента укладывают на бок под углом 45° к плоскости рентгеновского стола, т.е. в 3/4 проекции. В этой проекции выявляют дефект дужки в межсуставной части или симптом “ветвистой молнии” – симптом Рохлина. Компьютерная томография помогает уточнить диагноз.

Лечение консервативное: создание мышечного корсета, лечебная физкультура, плавание, электромиостимуляция, трудоустройство, применение реклинирующего ортопедического корсета при физической нагрузке. При наличии спонтанных болей, что может свидетельствовать о тенденции к спондилолистезу необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Операция сводится  после устранения лордоза и горизонтального положения крестца к костнопластической фиксации нижнего участка поясничного отдела позвоночника и первых позвонков крестцового отдела в области дужек и межсуставных участков способами, показанными для начальной степени спондилолистеза.

Спондилолистез

Под спондилолистезом понимают смещение вышерасположенного позвонка кпереди. Название – от греческого spondylos (позвонок) и olysthesis (скольжение, соскальзывание). Впервые спондилолистез (spondylolisthesis)   описал бельгийский врач Herbinax в 1782 г., но название дал Killian (1854), венский акушер. Подробно изучил спондилолистез варшавский врач Ф.Л. Нейгебауэр. Лямбль опубликовал монографию “Самовывих позвонка”. Спондилолистез возникает в основном в результате изменений, известных под названием спондилолиз или эпистелокселезиса по Putti ,т.е. наличие щели в межсуставной части дужки. Важным условием возникновения и развития спондилолистеза является наличие двустороннего спондилолиза, врожденного или приобретенного. В случаях с ретроспондилолистезом или ретролистезом происходит смещение позвонка кзади, что свидетельствует о межпозвонковом остеохондрозе и нестабильности на уровне этого позвоночно-двигательного сегмента.

При псевдоспондилолистезе образуется лестничное “смещение” позвонков из-за увеличения переднезадних размеров позвонков и угла Буркхарда, который в норме равен 100-115°. В случае псевдоспондилолистеза этот угол достигает 150-160°.

Некоторые авторы выделяют сакролистез, когда создается ложное впечатление смещения 1-го крестцового позвонка кзади за счет разрастания заднего края, остеофитов этого позвонка.

Существует также понятие как преспондилолистез, которое включает в себя спондилолиз и горизонтальное положение крестца. В норме пояснично-крестцовый угол равен 130-150°. Двусторонний спондилолиз приводит к спондилолистезу в 67 % случаев. Частота спондилолистеза колеблется от 4 до 10 %.

Классификации

По этиологическому принципу различает следующие виды спондилолистеза:

1) спондилолизный спондилолистез (истинный);

2) дегенеративный;

3) инволютивный;

4) травматический.

По локализации:

1) передний;

2) задний;

3) боковой.

По клиническому течению:

1) начало спондилолистеза;

2) прогрессирование;

3) терминальная стадия.

По осложнениям:

1) неосложненный;

2) осложненный.

По степени (стадии) смещения (классификация Мейердинга):

1-я степень – смещение позвонка на 1/ поперечника нижнего позвонка. Степень смещения определяют по заднему краю смещенного позвонка;

2-я степень – смещение на 1/2 поперечника нижнего позвонка;

3-я степень – смещение на 3/4;

4-я степень – смещение на весь поперечник позвонка.

Некоторые авторы выделяют 5-ю степень, когда смещенный позвонок располагается впереди крестцового позвонка. Такую степень смещения можно наблюдать при спондилолистезе L-5.

Четкой связи пола с частотой спондилолистеза не отмечено, однако большинство авторов отмечает, что спондилолистез у женщин наблюдают чаще, чем у мужчин (53 % – 62,2 %).

Локально спондилолистез сегментирован на L-5, в меньшей степени на L-4. При вертикальной позиции человека с учетом перехода от своих предков из горизонтальной позиции нагрузка концентрирована на сегменте L5 – S1. При аномалии развития позвоночника – это слабое звено в системе позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Поэтому спондилолистез L-5 отмечен в 61,8 %.

Причины спондилолистеза полностью не изучены и существует несколько теорий:

1) Спондилолистез врожденного происхождения, в этих случаях определяют нарушение остеогенеза дужки позвонка или наблюдают врожденные заболевания.

2) Наследственная теория.

3) Спондилолистез приобретенный, связанный с образованием щели в межсуставной части дужки в результате аномалии развития, перегрузки части дужки, суммирования микротравм, приводящих к трофическим изменениям межпозвонковых дисков, артрозу межпозвонковых суставов.

4) Спондилолистез вследствие спондилолиза. В 67 % случаев двусторонний спондилолиз сопровождается спондилолистезом.

5) Травматического происхождения – острая травма, приводящая к двустороннему перелому межсуставной части дужек позвонков.

6) Гормональная теория.

Возможно, в этиологии спондилолистеза приобретает значение сочетание многих факторов.

Суммируя эти факторы и их можно представить в следующем виде:

- врожденное аномальное развитие пояснично-крестцового отдела позвоночника;

- ослабление связочного аппарата позвоночника и мышц вследствие аномалии или  дегенеративных процессов в инволютивный период человека;

- патология межпозвонковых дисков;

- патология межсуставной части дужки;

- острая травма, микротравматизация;

- нарушение обменно-гормональных процессов в различные периоды жизни человека;

- характер трудовой деятельности;

- наследственная предрасположенность.

Патогенез. В процессе соскальзывания позвонка происходит рефлекторная мышечная защита, меняется положение позвонка, происходит дегенерация межпозвоночного диска вплоть до его разрушения во II и III стадиях, эпифизарных отделов позвонков, в III и IV стадиях таз изменяет свое положение для обеспечения вертикальной позиции пациента.

Клиника и диагностика. Боль при спондилолистезе локализуется в пояснично-крестцовой области и может быть самопроизвольной или обусловленной физической нагрузкой, положением тела пациента. Боль нередко приобретает характер люмбалгии, люмбоишиалгии. Также отмечают боль и болезненность при пальпации в области остистых отростков позвонков Th-12, L-1 (симптом Чиркина). Усилены пояснично-крестцовый лордоз и грудной кифоз (Г.И.Турнер, 1925), крестец принимает горизонтальное положение. При III и IV степени он занимает почти вертикальное положение, таз наклонен вперед и кверху – «симптом горделивого лобка» (Г.И.Турнер, 1926). Наблюдают выпячивание ягодичных мышц, области m. sacrospinatus, с образованием между ними углубления (симптом «вожжей»).

Укорочение длины позвоночника вследствие соскальзывания позвонка L-5, укорочение всего туловища послужили появлению симптома – “телескопическое туловище”, при этом реберная дуга “насаживается” на крылья подвздошных костей (Г.И. Мерсер, Г.И. Турнер, 1923,1926).

Возникает увеличение размеров distancio bicristarum вследствие выворотов гребней подвздошных костей. Отмечают также асимметрию ромба Михаэлиса (Ф.Л.Нейгебауэр,1883), признак плоской спины (Н.С.Маркелов,1929; Д.И.Глазырин,1966).

При спондилолистезе III-IV степени пациент приобретает характерную походку ? идет с полусогнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах и стопы ставит по прямой линии, эта походка носит название «походка канатоходца» или «признак старой лошади» (Ф.Л.Нейгебауэр,1882).

При влагалищном или прямокишечном пальцевом исследовании выявляют признак «внутреннего порога». При стенозе позвоночного канала появляется симптом перемежающейся хромоты. Корешковые синдромы наблюдают при странгуляционной перетяжке, спаечном процессе, при обильной сети анастомозов, пролабировании дисков, гипертрофии желтой связки, стенозировании позвоночного канала.

Рентгенологические признаки спондилолистеза многообразны. Основными из них можно назвать:

1) в боковой проекции определяют соскальзывание позвонка, степень его смещения определяют по его заднему краю;

2) снижение высоты межпозвонкового пространства;

3) наличие щели в межсуставной части дужки;

4) увеличение продольного размера сползающего позвонка;

5) признак Хадлея (1935) – излом контурной линии, проведенной по наружной стороне суставных отростков;

6) остистый отросток сползшего позвонка черепицеобразно поднимается кверху (прямая проекция) – симптом «воробьиного хвоста»,

7) симптом “козырька кепи” (Г.И.Турнер) или “шапка жандарма, или перевернутой «шляпы Наполеона»,

8) увеличение физиологического лордоза, измеряемого углом, расположенным между линиями, проведенными тангенциально к нижнему контуру тела позвонка L-5 и по верхнему контуру S-1,

Также необходимо выполнить рентгенограммы косые (в 3/4), функциональные и МРТ.

Лечение спондилолистеза консервативное и оперативное. Показания к консервативному лечению:

1) дети и подростки с спондилолистезом I ст.;

2) больные среднего возраста с невыраженным болевым синдромом;

3) больные среднего возраста с относительно стабильной формой спондилолистеза любой степени, не занимающимся физическим трудом;

4) больные пожилого возраста с инволютивным спондилолистезом;

5) пациенты после консервативной терапии, имеющие длительный период ремиссии.

Способы консервативной терапии. Гипсовая повязка в детском возрасте. Пребывание больного в специальном положении на спине с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах и вертикальном их вытяжении за подколенную область – репонирующее положение.

Показано пользование корсетами фиксирующих и разгружающих. Хороший эффект отмечен от занятий в бассейне. При болевом синдроме блокады перидуральные, сакральные. Показано физиотерапевтическое лечение, бальнеотерапия, электромиостимуляция .

Результаты консервативного лечения разноречивы, в 62 % не эффективно, в 20 % – улучшение, в 18 % – излечение (И.М.Митбрейт,1959; С.С. Ткаченко, 1959; Д.И. Глазырин,1962), удовлетворительные результаты при эффективности консервативного лечения – 62,9 %, у детей – 86,7 % (И.М.Митбрейт,1978). У лиц, не занимающихся физическим трудом – 74,7 % удовлетворительных результатов.

Показания к оперативному лечению у детей:

1) наличие прогрессирующего спондилолистеза от I к II ст.;

2) выраженный радикулярный синдром;

3) анталгический сколиоз;

4) прогрессирующий сколиоз с прогрессирующим спондилолистезом;

5) прогрессирующий сколиоз I ст. со значительной аномалией пояснично-крестцового отдела позвоночника;

6) травматический спондилолистез.

Абсолютные показания для взрослых:

1) спондилолистез L-5,4 и реже L-3 любой степени смещения с выраженной нестабильностью позвоночника, не поддающийся консервативному лечению и значительно снижающий трудоспособность больного;

2) парез или возможность пареза нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов;

3) частые проявления дискорадикулярного синдрома;

4) наличие стойкой грубой патологии со стороны периферической нервной системы, нарушение ликворобращения, арахноидальные кисты с синдромом конского хвоста на уровне смещения;

5) выраженная нестабильность, усугубленная ламинэктомией;

6) патология межпозвонковых дисков;

7) спондилостоз, сопровождающийся анталгическим альтернирующим синдромом;

8) стеноз позвоночного канала;

9) травматический спондилолистез.

Различают хирургические операции радикальные и условно радикальные.

Ко второй группе относят различные способы заднего спондилодеза:

1) чрезостистая задняя фиксация позвоночника по Ольби (1915);

2) фиксация позвоночника околоостистая по Генле-Уитмену (1912),

3) фиксация позвоночника задняя дужковая по Груца;

4) задняя чрезостистая фиксация позвоночника по Гиббсу (1911) – остистые отростки черепицеобразно рассекают и соединяют;

5) задняя фиксация по Козловскому (1930) – применяют костный трансплантат П-образной формы в перевернутом виде;

6) фиксация по Мейердингу – укладывают костную пластинку по обеим сторонам дужек;

7) фиксация по Bosworth (1942) – используют Н-образный трансплантат, перемычка которого служит распоркой между остистыми отростками;

8) задняя фиксация по Howorth (1943) – фиксация позвоночника по Гиббсу + фиксация межпозвонковых суставов винтом;

9) задний спондилодез + фиксация транспедикулярными или ламинарными системами.

Радикальные операции:

В нюне 1931 г. В.Д.Чаклин применил передний межтеловой спондилодез. Метод описан в 1933 г. Левосторонним забрюшинным доступом выделяют переднюю поверхность области L-5/S- I, удаляют межпозвонковый диск и выполняют передний корпородез аутотрансплантатом из б/берцовой кости. В современных условиях применяют аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. Используют правосторонний забрюшинный доступ, проводят редукцию позвонка, выполняют заднюю фиксацию позвоночника. Правосторонний доступ к L-5 позвонку предложен Митбрейт в 1961г. Burns выполнил передний спондилодез в 1988 г. чрезбрюшинным доступом. При спондилолистезе L-5 IV ст. выполняют операцию по Коржу, при которой через тело L-5 позвонка внедряют трансплантат в тело 1-го крестцового позвонка.

Применение современных транспедикулярных систем позволяет одновременно осуществлять стабилизацию позвоночника и редукцию тела смещенного позвонка. Использование “кейджей” позволяет выполнять межтеловой спондилодез с высокой частотой формирования костного блока.

При методике по Кловарду (1952) с целью создания костного блока используют костные трансплантаты из костных структур задних отделов позвонков, применяя задний доступ. Стабилизацию проводят транспедикулярными или ламинарными системами. По данным Г.С. Юмашева эта методика при остеохондрозе дает до 30 % неудовлетворительных результатов.

Отдаленные результаты при переднем спондилодезе от 92 % до 97,6 % (И.М.Митбрейт) положительны.

Оставить комментарий

Поделиться



Статьи