Травматология для всех

Травматический хилоторакс (traumatic chylothorax — англ.) проявляется спустя несколько дней после травмы, по мере восстановления продукции и тока лимфы. Вначале накопление лимфы принимают за воспалительный экссудат и его эвакуируют в ходе повторных пункций. Когда псевдоэкссудация затягивается и жидкость приобретает молочный вид, диагностируют повреждение грудного протока. С развитием торакальной хирургии и ростом тяжелого травматизма частота этого осложнения увеличивается. Дифференцирование с эмпиемой плевры основывается на характере аспирируемой жидкости: при хилотораксе она имеет молочный вид и стерильна; микроскопически содержит жировые капли и лимфоциты. Диагноз подтверждает пероральный прием растительных красок, которые окрашивают в соответствующий цвет накапливающуюся в плевральной полости жидкость. В начале лечения основную проблему составляет восстановление больших объемов утрачиваемой жидкости, очень богатой белком. В дальнейшем формируется фиброторакс, вторичное инфицирование которого наблюдается редко (бактериостатические свойства самой лимфы). До недавнего времени лечение носило консервативный характер (повторные пункции, дренирование).В настоящее время утвердилась тактика, в соответствии с которой к оперативному вмешательству прибегают не ранее 4-й недели после ранения или травмы, так как на протяжении ближайшего месяца во многих случаях травматические дефекты грудного протока закрываются самостоятельно. Показаниями для операции служат длительные сроки существования хилоторакса без тенденции к закрытию (свыше 1 мес.); быстро прогрессирующее истощение больного, не корригируемое гипералиментацией; невозможность поддерживать легкое в расправленном состоянии из-за развития фиброторакса. Прогнозировать темп накопления лимфы практически невозможно, как и безуспешными бывают попытки затормозить ее продукцию подбором диеты либо введением медикаментозных средств. При консервативном лечении хилоторакса наилучшим признается метод постоянного дренирования плевральной полости для непрерывной активной аспирации лимфы. Тогда легкое удается постоянно удерживать в расправленном состоянии, а это позволяет рассчитывать на закрытие дефекта грудного протока участком прилежащей плевры. Кроме того, активная аспирация снижает риск образования фиброторакса, а также инфицирования плевральной полости. Оперативную перевязку грудного протока над диафрагмой проводят через правосторонний торакотомический доступ. Поиск места разрыва облегчает введение краски через зонд, предварительно проведенный в верхний отдел кишки. Важно приурочить время введения краски к моменту окончания торакотомии, так как более раннее введение окрашивает все внутриплевральные структуры.

Впервые травматический хилоторакс описал в 1875 году немецкий хирург H.I. Quincke, а первым выполнил удачную перевязку грудного протока американский хирург R.S. Lampson в 1948 году.