Глюкокортикоидный остеопороз
Глюкокортикоиды широко используются в трансплантологии, онкологии, а также при лечении больных бронхолёгочными, ревматическими, эндокринными и кожными заболеваниями. Применение глюкортикоидов считается одним из наиболее сильных факторов риска остеопороза и переломов. В связи с широким использованием этих препаратов глюкокортикоидный остеопороз — основная форма вторичного остеопороза. Факторы, увеличивающие риск переломов, — потеря костной массы, нарушения костной архитектоники, миопатия, а также влияние основного заболевания, по поводу которого назначены глюкокортикоиды.
Терапия системными глюкокортикоидами приводит к быстрой потере костной массы. Наиболее выраженное снижение костной массы наблюдается в первый год терапии. В поясничном отделе позвоночника костная масса может уменьшиться на 30% за первые 6 месяцев лечения. Более высокая по сравнению с физиологической скорость снижения костной массы отмечается в течение всего периода лечения глюкокортикоидами. В процесс вовлекается как трабекулярная, так и кортикальная костная ткань.
Для мужчин и женщин, получающих глюкокортикоиды, относительный риск переломов выше. Переломы костей скелета имеют различную локализацию (позвонки, проксимальный отдел бедра, кости таза, предплечья, рёбра, трубчатые кости). Переломы позвонков, как правило, протекают бессимптомно. Переломы наблюдаются у 30—50% больных, принимающих высокие дозы глюкортикоидов.
В больных ревматоидным артритом, принимающих глюкортикоиды, риск переломов бедра, дистального отдела предплечья и проксимального отдела плечевой кости был почти в 2 раза выше, чем у больных, не получающих глюкортикоидов.
Риск развития переломов резко увеличивается сразу после начала терапии глюкокортикоидами и также резко снижается после её прекращения, оставаясь, тем не менее, выше популяционного.
По безопасности ингаляционные глюкокортикоиды значительно превышают системные глюкокортикоиды.
Профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза
Вопрос о проведении профилактических или лечебных мероприятий должен быть рассмотрен одновременно с назначением длительной (более 3 мес.) терапии системными глюкокортикоидами.
Профилактика остеопороза, индуцированного приёмом глюкортикоидов, направлена в первую очередь на рациональное лечение основного заболевания, на предотвращение потери костной массы. Основная задача профилактики — улучшение качества жизни пациентов, предотвращение риска переломов костей скелета. У больных, принимающих глюкокортикоиды, следует применять минимальные терапевтически эффективные дозы и при возможности снижать их вплоть до полной отмены.
Рекомендации по профилактике включают адекватное потребление кальция и витамина D, регулярные физические упражнения, профилактику падений, ограничение потребления алкоголя, отказ от курения. Доказана эффективность различных агентов при профилактике и лечении глюкокортикоидного остеопороза, однако уровень доказательности их активности ниже, чем при постменопаузальном остеопорозе, а перечень препаратов, зарегистрированных для лечения глюкокортикоидного остеопороза, значительно меньше. У большинства препаратов продемонстрировано влияние на минеральную плотность кости. Снижение риска переломов доказано при применении некоторых бисфосфонатов (ризендронат и алендронат). Отсутствуют доказательства о влиянии какого-либо лекарственного препарата на снижение риска невертебральных переломов, предотвращение риска переломов бедра.
Бисфосфонаты
Для лечения и профилактики глюкокортикоидного остеопороза в нашей стране применяется алендронат из группы азотсодержащих бисфосфонатов, за рубежом — ризендронат и этидронат.
Кальцитонин лосося
В качестве препаратов с доказанной эффективностью в отношении увеличения минеральной плотности костной массы в исследованиях по первичной, вторичной профилактике и лечению глюкокортикоидного остеопороза используются парентеральная и интраназальная формы кальцитонина лосося.
Кальций
Приём препаратов кальция в качестве монотерапии на фоне терапии СГК не оказывает положительного влияния на минеральную плотность кости . При монотерапии кальцием отмечается снижение минеральной плотности костной ткани.
Витамин D и кальций
По данным систематического обзора, комбинация этих препаратов должна назначаться всем больным, начавшим приём глюкортикоидов. Основными источниками витамина D и кальция являются продукты питания и препараты кальция. Предпочтение отдаётся карбонату кальция, но может назначаться также цитрат, лактат кальция.
Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол)
Активные метаболиты витамина D более эффективны по сравнению с нативным витамином D в отношении влияния на минеральную плотность кости поясничного отдела позвоночника и шейки, снижения риска переломов позвонков.
Паратиреоидный гормон
На фоне терапии паратиреоидным гормоном в сочетании с заместительной гормональной терапией эстрогенами отмечено увеличение минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 мес.) принимающие системные глюкокортикоиды, относятся к группе высокого риска остеопороза и переломов. Риск переломов резко увеличивается после начала терапии системными глюкокортикоидами и также резко снижается после её прекращения, однако остаётся выше популяционного. Риск переломов увеличивается при частых коротких курсах системных глюкокортикоидов.
По безопасности ингаляционные глюкокортикоиды значительно превышают системные глюкокортикоиды. Применение ингаляционных глюкокортикоидов снижает потребность в курсах терапии системными глюкокортикоидами.
Заместительная гормональная терапия приводит к повышению минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, но не снижает риск возникновения переломов.