Календарь

Июнь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930  

Revolver Maps

Получай новые статьи

Получай новые статьи на почту:

Полиомиелит. Клиника. Лечение.

Полиомиелит является острым инфекционным заболеванием, поражающим нервную систему. Описывают его под различными названиями: болезнь Гейне-Медина, детский инфекционный паралич, детский спинальный паралич, эпидемический детский паралич. Возбудителем является фильтрующийся вирус, проникающий в организм через слизистые оболочки носоглотки и органы пищеварения. Основным источником инфекции являются больные полиомиелитом, независимо от клинических проявлений заболевания (стертая или выраженная форма) и носители вирусов. У человека вирус в большинстве случаев бессимптомно паразитирует в стенке кишечника и в глоточном кольце.

В редких случаях вирус полиомиелита попадает в спинной мозг и другие отделы центральной нервной системы, вызывая заболевание различной интенсивности, включая тяжелые бульбарные параличи. При непосредственном контакте распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем. В непрямой передаче вируса инфицирование возможно через предметы, окружающие больного и пищевые продукты.

Носителями вируса полиомиелита, кроме больных, являются реконвалесценты (выздоравливающие), а иногда совершенно здоровые люди. Большинство переболевших перестают быть опасными для окружающих к сороковому дню, хотя некоторые больные продолжают оставаться бациллоносителями в течение нескольких месяцев. Вирус выделяется больными со слизистым отделяемым глотки и фекалиями. Наиболее склонны к заболеванию полиомиелитом дети до 7 лет, реже – старшего возраста.

Специфической особенностью вируса является его нейротропность, то есть тенденция поражать нервные клетки, преимущественно передних рогов спинного мозга. Воспалительный процесс сопровождается выраженным отеком спинного мозга, что усугубляет клинические проявления заболевания. Поражение нервных клеток передних рогов заканчивается их гибелью и появлением вялых параличей. В случаях незначительных дегенеративных изменений нервных клеток происходит их обратное развитие с восстановлением структуры и функции.

Длительность инкубационного периода при полиомиелите колеблется в значительных пределах, но в среднем он составляет 4-5 дней, иногда больше. По клиническому течению различают три формы полиомиелита: абортивную, непаралитическую и паралитическую. В зависимости от локализации основного очага поражения различают следующие формы собственно паралитического полиомиелита:  1) спинальную; 2) бульбарную; 3) понтинную; 4) фалитическую, менингорадикулярную, атаксическую (редкие формы). По тяжести клинических проявлений и течения болезни различают стертую, легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Течение полиомиелита разделяется на четыре периода.

Препаралитический. Одновременно наблюдаются неврологические, общеинфекционные признаки (головная боль, слабость, сонливость, боль в спине, шее и конечностях). Продолжительность 3-5 дней.

Паралитический. В большинстве случаев параличи появляются на 3-5 день болезни сразу после снижения температуры. Иногда развитие параличей протекает в несколько этапов. Характерной особенностью параличей при полиомиелите является их бессистемность (поражаются как отдельные мышцы, так и целые мышечные группы туловища и конечностей). Наиболее часто страдают нижние конечности (60-80%).

На нижних конечностях чаще всего нарушается функция четырехглавой мышцы бедра, а на голени поражается передненаружная группа мышц. При парезе или параличе верхних конечностей в большинстве случаев наблюдается нарушение функции дельтовидной мышцы, но встречаются более распространенные выпадения функции отдельных мышечных групп плеча, предплечья, кисти. Наряду с развитием параличей и парезов отмечаются трофические расстройства в результате поражения соответствующих вегетативных структур спинного мозга: цианоз, похолодание конечностей. Продолжительность периода от нескольких дней до двух недель, а затем он сменяется восстановительным периодом.

Восстановительный. В этот период течения болезни происходит медленная регрессия параличей, функция парализованных мышц восстанавливается. Срок, в течение которого еще возможно восстановить активные движения, определяется в 3-5 лет, из них самым эффективным является первый год после острого периода. При стойких параличах, сопровождающихся функциональной неполноценностью мышц, в них происходят вторичные изменения в виде атрофии, усиливаются вазомоторные расстройства парализованной конечности.

 

Первичные изменения опорно-двигательного аппарата обусловлены патологическим процессом, происходящим непосредственно в спинном мозге. Они проявляются в виде парезов и параличей мышц и трофических нарушений, отставания конечности в росте, уменьшения кости в поперечнике (атрофия кости), остеопороза и др.

Вторичные изменения развиваются в результате нарушения равновесия отдельных мышечных групп, пораженных полиомиелитом,  и различных внешних воздействий (контрактуры, деформации конечностей и туловища, статические условия). В отличии от первичных вторичные изменения можно предупредить путем правильной организации лечебного процесса.

Резидуальный (период остаточных явлений). Деформации и нарушения функции опорно-двигательной системы – частый исход полиомиелита. Они являются следствием необратимых изменений нервно-мышечного аппарата, но также возникают в результате ошибок, допущенных во время лечения, которые могут обусловить возникновение контрактур и деформаций суставов, сколиоз, разболтанность суставов, паралитические вывихи бедренной и других костей. Обычно этот период начинается через 5 лет после острых явлений. В процессе роста ребенка эти изменения прогрессируют, происходит укорочение сохранившихся мышц, сморщивание сумочно-связочного аппарата, замещение парализованных мышц соединительной тканью, в результате чего развиваются стойкие функциональные деформации, трудно поддающиеся лечению и требующие, как правило, хирургических вмешательств.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В  лечении  последствий полиомиелита основное значение придается профилактике контрактур и деформации опорно-двигательного аппарата. Эти осложнения могут возникнуть под влиянием болевого синдрома, проявляющегося в препаралитический период и продолжающегося в паралитическом, вследствие чего больные принимают щадящее положение; неравномерного поражения и восстановления отдельных мышц и мышечных групп. Значение имеют и механические факторы: неправильное положение больного в постели (лежание на боку с согнутыми ногами), тяжесть дистального отдела конечности, прогибание мягкой постели и др. у таких больных кровать должна быть со щитом и покрыта плотным матрацем с низкой подушкой (только под голову). Для удержания стоп в правильном положении (90?) применяют специальные упоры, ящики или подушки с песком. В целях предупреждения контрактур в тазобедренных и коленных суставах используются ортопедические приспособления: шины, лонгеты. Для  устранения нарушений ротации конечности применяют корригирующие деротационные гипсовые шины или мешочки с песком; для профилактики переразгибания в коленном суставе и расслабления мышц-сгибателей голени под сустав подкладывают мешочек с песком с таким расчетом, чтобы создать в нем угол сгибания 170-175?. При наличии или склонности к образованию контрактуры в тазобедренном суставе необходимо подкладывать под крестец и ягодицы мешочек с песком или ватно-марлевую подушку. Важно, чтобы эти приспособления не были тугими и не беспокоили больного. В течении дня больного можно укладывать на живот. При этом мешочек с песком подкладывают под дистальную часть бедер, а таз фиксируют поясом из плотной ткани, или мешочек с песком накладывают на ягодичную область. При поражении мышц туловища для больного изготавливается индивидуальная гипсовая кроватка, в которой он находится в течении первых месяцев восстановительного периода. Для профилактики пролежней ребенка 2-3 раза в сутки необходимо укладывать на живот, а кожу спины, крестца и ягодиц протирать камфорным спиртом. Широко применяют общеукрепляющие средства, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, физические и ортопедические методы лечение, санаторно-курортное лечение.

Диета больных детей должна быть полноценна, в том числе с ограничением мучных и крупяных блюд. Из медикаментозных средств в восстановительный период наиболее широкое применение получили стимуляторы функции нервной ткани: прозерин, дибазол, витамины группы «В». независимо от выраженности атрофии мышц применяется монокальциевая соль аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), которая оказывает избирательное благоприятное действие на миозин, способствуя тем самым восстановлению и укреплению мышц. Одновременно назначают общеукрепляющее лечение, алоэ, аскорбиновую кислоту в больших дозах (50-100 мг на 1 кг массы тела больного в сутки, разделив на 4-5 приемов). В восстановительный и паралитический период назначают цианкобаламин (витамин В12) и фосфорорганические антихолинэстеразные вещества (фосфакол).

В этот период особенно активно осуществляют массаж и лечебную физкультуру. Функциональное лечение начинают с восстановления пассивных движений до боли, ритм и продолжительность которых зависит от состояния пораженных мышц. Для облегчения пассивных движений используют блоки и манжетки. Цель пассивных движений – восстановление условно-рефлекторных связей двигательного навыка, повышение эластичности околосуставных мягких тканей и контрагированных мышц, улучшение кровообращения и трофики пораженных мышц. Пассивные движения нужно начинать с первых дней восстановительного периода, постепенно увеличивая продолжительность занятий без переутомления парализованных или ослабленных мышц.

Кроме пассивных движений, в комплекс лечебной физкультуры включают импульсную терапию с целью возбуждения мышечного возбуждения и расслабления. Осуществляется это либо путем воспитания условных рефлексов при участии методиста лечебной физкультуры (указательным пальцем проводится мягкий штрих по коже над теми мышцами, функцию которых желательно вызвать, и одновременно проводится пассивное движение побуждаемых к действию мышц – вначале на здоровой ноге, а затем на больной), либо с помощью аппаратов для электромиостимуляции по индивидуальным методикам соответственно степени поражения мышц и виду контрактур. Активные и особенно пассивные движения проводятся с учетом порочной установки конечности, преимущественно в направлении, противоположном контрактурам.

Лечение контрактур более эффективно в сочетании с ЛФК с тепловыми и другими физиотерапевтическими процедурами (соллюкс, парафиновые аппликации, УВЧ, КВЧ, электрофорез, ультразвук и т.д.). Из лекарственных веществ для электрофореза могут быть использованы кальция хлорид (3-5%), калия йодид (2-3%), дибазол (2%), прозерин (0.05%) – по 20-30 минут на одну процедуру, курс 15-20 процедур.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии профилактических мероприятий в острый и восстановительный периоды у больных развиваются выраженные контрактуры и деформации опорно-двигательного аппарата. К перечню профилактических мероприятий, который излагался выше, можно добавить следующее. В острый период для сохранения естественного лордоза позвоночника под эту область подкладывают подушку. Размеры её зависят от возраста больного.

При поражении мышц верхней конечности руку укладывают в положение отведения. Кормить больного ребенка следует, не меняя существенно его положения в постели. Для профилактики сколиоза при нарушении функции мышц туловища применяют гипсовые кроватки. Для маленьких детей они изготавливаются на туловище и обе нижние конечности, у старших детей это зависит от распространенности поражения мышц. Перед укладкой больного в кроватку её покрывают пеленкой или ватно-марлевой прокладкой.

При появлении контрактур в суставах нижних конечностей применяется манжеточное вытяжение. В последующем может применяться исправление контрактур с помощью этапных гипсовых повязок, которыми постепенно, с интервалами в 5-7 дней, под постоянным контролем за состоянием конечностей небольшими частями по несколько градусов, при смене повязок уменьшают степень деформации. При отсутствии эффекта от консервативного лечения уже в восстановительный период для устранения контрактур применяют простейшие способы оперативного лечения (сухожильную пластику, рассечение фасций), которые позволяют поставить больных на ноги.

Вопрос о постановке больных на ноги решается строго индивидуально. Это зависит от многих причин, в том числе от степени поражения мышц и степени их восстановления, наличия контрактур, деформаций и т.д. При незначительном нарушении функции мышц нижней конечности, обусловленном парезом мышц, больным разрешается ходить через 1.5-2 месяца. При значительном снижении силы мышц ребенку разрешается ходить не раньше, чем через 3-4 месяца. Для обеспечения правильной нагрузки нижних конечностей, стояния и ходьбы, больных необходимо снабдить протезно-ортопедическими изделиями (замковыми и беззамковыми аппаратами, съемными туторами, ортезами, корсетами, ортопедической обувью). Больного выписывают после того, как он сможет свободно ходить не менее 30 минут.

Лечение остаточных  явлений полиомиелита осуществляется, как правило, у взрослых больных. Основным методом лечения этой патологии является хирургический. В каждом отдельном случае конкретизируется индивидуальный план хирургической помощи с учетом возраста больного, распространенности и тяжести деформаций опорно-двигательного аппарата.

Известно несколько сотен различных оперативных вмешательств по поводу остаточных явлений полиомиелита. Различные по характеру и целям ортопедические операции предложены для больных с разной степенью поражений, объединяемых в две основные группы: 1) с обширными (распространенными) поражениями мышц и 2) с ограниченными нарушениями функции конечностей в связи с частичными мышечными поражениями.

С биомеханических позиций хирургическая помощь этим двум группам больных преследует следующие цели. Для первой группы это ликвидация паралитических вывихов в крупных суставах и хотя бы частичная стабилизация конечности, создание её активной установки (т.е. в первую очередь восстановление опороспособности). Для второй группы больных речь идет о создании условий для активного функционирования конечностей.

Решение поставленных задач достигается  (для больных 1 группы) с помощью транспозиции дистальных точек прикрепления сохранившихся мышц и мощных связок нередко с использованием дополнительных ауто- и аллогенных материалов. Подобные вмешательства проводятся одновременно с реконструкцией деформированных костей (созданием крыши вертлужной впадины, корригирующими остеотомиями с исправлением оси конечности или приданием конечности функционально выгодного положения при наличии контрактур).

У больных с сохранением опорности конечностей (2 группа) по показаниям выполняют удлинение конечностей с помощью дистракционных аппаратов, артроризы суставов для уменьшения патологического объема движений, тенодезы и артродезы крупных суставов. Следует помнить, что у больного с парализованными либо атрофичными мышцами достичь консолидации в зоне артродеза путем фиксации конечности только гипсовой повязкой, как правило, не удается. Поэтому в таких случаях целесообразно применение металлических компрессирующих конструкций либо аппаратов для чрескостного остеосинтеза.

Выбор метода лечения каждого больного определяется также и требованием его скорейшей социальной реабилитации, возвращения к нормальной деятельности и труду. Поэтому кроме оперативных методов при лечении взрослых больных с последствиями полиомиелита большое значение следует придавать санаторно-курортным и климатическим факторам. Своевременно начатое комплексное лечение больных особенно эффективно в детском возрасте.

В целом задача лечения последствий полиомиелита сводится к сохранению и закреплению рациональных и к ломке (в том числе хирургическим путем) вредных, нецелесообразны, спонтанно возникших компенсаторных приспособлений у больных людей.

Профилактика полиомиелита см. Вакцинация против полиомиелита

Убедительная просьба: если Вам понравилась статья, то сошлитесь на нее, нажав кнопку.

Оставить комментарий

Подпишись на RSS

Статьи