Травматология для всех

Нагноение раны диагностируют на основании местных и общих признаков. Местно острое гнойное воспаление проявляется в виде гиперемии и отека тканей, повышения температуры, нарушения функции пораженного сегмента конечности. Интенсивность местных воспалительных симптомов зависит от ряда условий, в том числе от реактивности организма. Выделяют нормо- , гипо- и гиперергический типы воспаления. Хорошо известны клинические признаки общей реакции организма в ответ на развитие гнойной инфекции: общее недомогание, головная боль, периодически возникающие ознобы, повышение температуры тела, учащение пульса, характерные изменения морфологического и биохимического состава крови. В тяжелых случаях нарушается функция печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, затемняется сознание, возникают нарушения свертываемости крови по типу синдрома ДВС. На выраженность общей реакции организма в значительной степени влияют характер первичного очага гнойной инфекции, т. е. количество и свойства вырабатываемого микроорганизмами токсина (вирулентность патогенных штаммов), условия для поступления токсина или микробных клеток в русло циркуляции, а также состояние резистентности организма.

В тяжелых случаях нарушается функция печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, затемняется сознание, возникают нарушения свертываемости крови по типу синдрома ДВС. На выраженность общей реакции организма в значительной степени влияют характер первичного очага гнойной инфекции, т. е. количество и свойства вырабатываемого микроорганизмами токсина (вирулентность патогенных штаммов), условия для поступления токсина или микробных клеток в русло циркуляции, а также состояние резистентности организма. В тяжелых случаях наблюдаются подъемы температуры тела до 40°С и выше, они сопровождаются потрясающими ознобами, исчезновением аппетита (анорексия), задержкой стула. Развивается иктеричность склер; увеличиваются печень и селезенка. В крови констатируют нарастающую анемию, гиперлейкоцитоз ‒ (25…30)∙ 10⁹/л, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле, повышение СОЭ, появление незрелых форм лейкоцитов.

Для более глубокого и объективного суждения о выраженности процесса гнойного воспаления используют биохимические, инструментальные (рентгенография, ЭКГ) и внутрикожные тесты; по показаниям устанавливают систематический контроль за объемом циркулирующей крови (ОЦК), кислотно-основного состояния (КОС), электролитами, коагулограммой. Для идентификации и определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам необходимы серийные бактериологические посевы гнойного отделяемого из очагов инфекции, а также бактериологические посевы крови, мокроты, мочи, спинномозговой жидкости.

С-реактивный белок ‒ весьма чувствительный тест в динамической характеристике процесса гнойного воспаления. Его оценивают по 4-степенной шкале. Исчезновение С-реактивного белка является благоприятным признаком. Тест используется для ранней диагностики и количественной оценки процесса воспаления. Сиаловые кислоты еще более четко отражают выраженность воспалительной реакции и степень деструкции тканей. Увеличение их уровня свидетельствует о нарастающей интенсивности воспаления (норма 160 ‒ 200 ед.). Концентрация фибриногена (норма 2 ‒ 4 г/л) при неосложненном течении послеоперационного периода достигает максимума к 3 ‒ 5-му дню, а затем постепенно нормализуется. Возникающие осложнения вызывают гиперфибриногенемию, что предопределяет использование данного теста для прогностической оценки воспалительных осложнений. Белковые фракции сыворотки крови также имеют определенную диагностическую ценность. Как известно, γ-глобулины являются основными носителями антител. Соответственно при возникновении острого воспаления повышается уровень глобулинов, особенно α₁- и α₂-фракций, понижается уровень альбуминов. Другими словами, этот сдвиг отражает активизацию иммунологической реактивности организма. При неблагоприятном течении инфекции падает уровень как альбуминов, так и глобулинов. Нормальная протеинограмма включает следующие фракции белка крови: альбумины ‒ 59,1%, α₁-глобулины ‒ 3,5%, α₂-глобулины ‒ 7,2%, β-глобулины ‒ 12,2%, γ-глобулины ‒ 18%. Иммуноглобулины синтезируются клетками лимфоидной системы в ответ на антигенное, в том числе инфекционное, раздражение. Собственно, это и есть специфические белки, реализующие иммунологическую защиту. По химической структуре и биологическим свойствам иммуноглобулины подразделяются на 5 классов: I (IgG) ‒ 85%, II (IgA) ‒ 10%, III (IgM) ‒ 5%, IV (IgD)+V (IgE) ‒ 1%. Увеличений уровня IgM характерно для процесса острого воспаления; одновременный рост IgG и IgM наблюдается при хроническом воспалении. По уровню иммуноглобулинов можно заранее предсказать развитие гнойной инфекций еще в чистой ране. Пониженное содержание иммуноглобулинов на фоне, развившейся инфекции свидетельствует об угнетении резистентности организма, повышенное ‒ о достаточной ее напряженности. Нормализация иммуноглобулинов протекает параллельно с клиническим выздоровлением. Содержание аминотрансфераз сыворотки крови (АСТ, АЛТ) обычно повышается одновременно с нарастанием деструктивных изменений в очаге воспаления. При гладком течении послеоперационного периода их активность нормализуется к 8 ‒ 10-му дню. Возникновение гнойно-инфекционных осложнений вызывает быстрое развитие гиперферментемии. Нормальное содержание ACT составляет 0,16 ‒ 0,69, AJIT ‒ 0,16-1,14 ммоль/ (г/л).

Иммунную реактивность организма оценивают по клеточным и гуморальным компонентам, участвующим в выработке антител и реакции «антиген ‒ антитело». Информативным представляется непосредственное определение иммуноглобулинов и оценка фагоцитоза по таким параметрам, как бактерицидные свойства нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитарная реактивность к фитогемагглютининам. Существуют различные внутрикожные пробы к антигенам, отражающие уровень противоинфекционной защиты организма. Выраженность этих проб достоверно коррелирует с риском развития сепсиса в посттравматическом (послеоперационном) периоде и уровнем летальности. Так, например, анергию устанавливают по слабой реакции на стандартные антигены (туберкулин, токсоплазмин, стрептокиназу) и по отсутствию реакции на динитрохлорбензол. У таких пострадавших необходимо введение средств, повышающих защитный потенциал организма. При выявлении гиперергии, напротив, показано назначение медикаментозных веществ, обладающих гипосенсибилизирующим действием: димедрол и другие антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, кальция хлорид, натрия тиосульфат (5 мл 30% раствора внутривенно); белковые препараты применяют с повышенной осторожностью.

Как известно, гной ‒ богатый белком воспалительный экссудат, который содержит в большом количестве нейтрофилы, микробные клетки, ферменты. Систематический контроль за клеточным составом экссудата позволяет объективно судить о направленности процесса гнойного воспаления. При микроскопировании мазков-отпечатков в I фазе раневого процесса преобладают погибшие и разрушенные клетки, во II ‒ неизмененные.