Травматология для всех

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.

Повреждения магистральных сосудов

Все перечисленные меры могут оказаться неэффективными, и периферический кровоток ухудшается буквально на глазах. Ослабление периферической пульсации, снижение кожной температуры и наполнения капилляров создают срочные показания для повторной артериографии и оперативной ревизии наложенного анастомоза. Удаление тромба, иногда повторная и даже неоднократная тромбэктомия отнюдь не бесперспективны и могут спасти конечность. Поэтому в послеоперационном периоде важен постоянный контроль за состоянием периферического кровотока; он становится более углубленным благодаря приборам, контролирующим кровоток (аппарат, основанный на эффекте Доплера, и др.). Повторные тромбирования настолько часты в ходе восстановительных операций на сосудах, что последние справедливо называют «хирургией повторных вмешательств».

Повреждения магистральных вен чаще встречаются в сочетании с нарушением целости сопутствующей артерии. Изолированные травмы вен нередко просматриваются даже в случаях их массивной окклюзии. Нарушение оттока по магистральным венам можно заподозрить на основании выраженной отечности и цианотической окраски покровов в дистальном отделе конечности. Ограниченные линейные разрывы крупных вен подлежат ушиванию после удаления тромбов из проксимального и дистального отделов. Восстановление более обширных дефектов редко ведет к благоприятному стойкому результату и чаще заканчивается тромбозом вены либо тромбоэмболическими осложнениями. К числу наиболее опасных осложнений относится тромбоэмболия легочной артерии. Однако в период войны во Вьетнаме американские хирурги восстанавливали целость сопутствующей поврежденной артерии вены в 1/3 всех наблюдений и не зарегистрировали учащения тромбоэмболических осложнений. Если все же допустить, что тромбоз венозных анастомозов в конечном счете развивается в большинстве наблюдений, их наложение все равно признается целесообразным и даже необходимым. Дело в том, что блокада венозного кровотока заметно ухудшает исходы восстановления артерий; поэтому возможность избежать обструкции магистральной вены хотя бы на несколько дней признается очень нужной. При вынужденной перевязке, крупной вены на оба конца накладывают двойную лигатуру, по возможности дистальнее больших впадающих стволов. В послеоперационном периоде необходима активная профилактика тромбозов и тромбофлебитов. Целенаправленное применение гепарина после операции улучшает исходы операций на магистральных венах; в первые 2 дня назначают по 5000 ME через 8 часов, в последующие 10 дней ? полную дозу (по 5000—10 000 ME через 4 часа).

Ампутация поврежденной конечности или ее сегмента может производиться сразу в связи с обширными, тяжелыми разрушениями мягких тканей, переломами костей и нарушением целости крупных нервов; реконструктивные операции на сосудах в такой ситуации лишены всяких шансов на успех. Однако при сохранении малейшей надежды на спасение конечности должна предприниматься реконструктивная операция на магистральных сосудах. Когда такая надежда отсутствует, вопрос о сроках ампутации решается с учетом выраженности эндотоксикоза и угрозы ОПН. При отсутствии выраженной интоксикации и неизмененной функции почек выгоднее прибегнуть к несколько отсроченной ампутации, при которой более четко обозначается демаркация зоны некроза, стимулируется коллатеральный кровоток и в итоге снижается уровень усечения сегмента.

Результаты восстановительных операций на сосудах следует оценивать только по прошествии значительного срока (недели, месяцы), достаточного для полного восстановления кровообращения в поврежденной конечности. К наиболее частым осложнениям относится формирование ложных аневризм и артериовенозных свищей, которые необходимо диагностировать и лечить в ранние сроки. Для распознавания артериовенозного сообщения принимают во внимание симптомы снижения артериального кровотока в дистальных отделах конечности, расширение венозных коллатералей и даже варикозное расширение вен в зоне сообщения артерии и вены. При широких сообщениях в проксимальных отделах конечностей регистрируют возрастающую величину сердечного выброса. Достоверная диагностика пульсирующих артериальных шумов в ранние сроки возможна с помощью методики, основанной на регистрации эффекта Доплера. Сроки хирургического лечения артериовенозных свищей, с одной стороны, диктуются необходимостью ликвидации их до организации гематомы и резкого расширения коллатеральных вен, а с другой — стиханием явлений воспаления (11/2- 3 месяца). Операции, предпринимаемые в ранние сроки, технически не труднее других вмешательств на сосудах. В ходе вмешательства восстанавливают целость артерии и вены либо одной артерии, а вену перевязывают; при хорошей компенсации кровотока в периферическом сегменте в технически сложных случаях допустима перевязка и артерии, и вены.

Травматические ложные аневризмы развиваются в местах значительных повреждений крупных артерий, когда их распознают с опозданием. Подозрение на существование артериального дефекта должно возникать при сильном кровотечении из раны, а при закрытых травмах — в случае формирования обширных внутренних гематом. Лечение сводится к ранней операции, в ходе которой выделяют и берут на резиновые держалки оба конца поврежденной артерии; только после этого приступают к ревизии аневризмы. Поврежденную зону сосуда чаще приходится резецировать, а восстановление сосуда производить с помощью циркулярного шва или аутовенозной пластики; иногда удается наложить внутренний шов из полости вскрытого аневризматического мешка.

Улучшение результатов лечения повреждений сосудов зависит от ускорения доставки раненых в специализированный стационар, отказа от применения жгута в пользу других методов временного гемостаза, широкого применения артериографии, усовершенствования приемов фиксации переломов костей, активного применения фасциотомий, рациональной антикоагулянтной терапии. Немалый резерв скрыт в улучшении технической оснащенности по линии широкой доступности и освоения сосудосшивающих аппаратов, баллонных катетеров Фогерти, улучшенных сортов шовного материала и наборов специальных инструментов; большие диагностические возможности заключены в аппаратах на принципе регистрации ультразвука и эффекта.

Страницы: 1 2 3 4

Оглавление