Повреждения магистральных сосудов
По ходу операции важно полностью удостовериться в характере и масштабах повреждения артерии; суженный сегмент часто принимают за артериальный спазм, тогда как на самом деле имеет место механическая обструкция вследствие разрыва интимы, интрамуральной гематомы или сегментарного тромбоза. В такой ситуации необходима интраоперационная артериография. Для ликвидации сегментарного спазма прибегают к местным аппликациям теплого раствора новокаина, либо инфильтрируют новокаином стенку сосуда, или вводят в просвет артерии сосудорасширяющие средства (папаверин и др.); рекомендуется периартериальная симпатэктомия. При открытом просвете сосуда в спазмированный участок можно ввести и раздуть резиновый баллон сосудистого катетера; при закрытом просвете такой же эффект получают от нагнетания изотонического раствора натрия хлорида внутрь сосуда между зажимами. Когда все меры по ликвидации спазма артерии оказались неэффективными, следует резецировать пораженный участок и заменить его аутовенозным трансплантатом; иначе неизбежен вторичный тромбоз. Последующая ревизия резецированного сегмента, как правило, обнаруживает признаки травматического повреждения стенки, которые обычно оказываются более обширными, чем это предполагают. Вообще протяженность артериальных повреждений не ограничивается зоной видимых изменений и распространяется за ее пределы на довольно значительное расстояние. Это правило в первую очередь касается огнестрельных ранений сосудов. В таких случаях резекцию измененного участка следует производить не менее чем на 2 см от границ видимых повреждений сосуда.
Тип реконструктивной операции на сосуде, прежде всего, определяется характером и протяженностью его повреждения. Нередко после освежения концов пересеченной артерии удается наложить анастомоз конец в конец; за счет мобилизации проксимального и дистального концов добиваются их сближения без натяжения, иногда даже после иссечения значительного сегмента. При образовании протяженных дефектов прибегают к пластическому замещению их участком большой подкожной вены бедра, взятым на здоровой конечности. Современная техника ручного сосудистого шва мало отличается от той, которая была разработана Каррелем. Адвентицию тщательно удаляют у краев; в шов захватывают всю толщу сосудистой стенки; в ходе наложения шва следует постоянно контролировать захватывание интимы и ее целость. Толщину шовного материала определяют индивидуально; предпочтительны монофильные синтетические нити; для сшивания тонких сосудов используют непрерывный, а для более крупных — простой матрацный шов с выворачиванием краев. Для восстановления целости плечевой артерии используют монофильную нить (№ 6-0 или № 7-0) и операционные оптические приборы. При любом типе восстановительной операции нельзя допускать натяжения сосуда или сужения его в зоне анастомоза.
В нашей стране широкое распространение получил механический шов сосуда с использованием аппарата специальной конструкции. Такой шов отличается прочностью, не вызывает сужения анастомоза, пригоден для сшивания артерий разного диаметра, включая мелкие. При снятии аппарата последовательно включают периферический, а затем центральный кровоток. При возникновении выраженного кровотечения вручную накладывают дополнительные швы.
Аутопластика участком вены играет важную роль в реконструктивной хирургии. Аллотрансплантация на периферических сосудах бесперспективна, так как всегда сопровождается вторичным тромбозом. Для протезирования чаще всего используют большую подкожную вену на нижней конечности и v. cephalica, v. basilica — на верхней. Все аутотрансплантаты забирают на неповрежденной стороне. Перед вшиванием из пересаживаемого венозного трансплантата удаляют клапаны (иссечение, эвульсия) и ориентируют его потоку крови (переворачивают). Диаметр пересаживаемого венозного участка должен быть равен или превышать калибр артерии в месте повреждения; трансплантат можно растянуть вширь с помощью солевого раствора с гепарином, нагнетаемого в просвет после наложения на оба конца зажимов. Критерием успешного восстановления артериального кровотока служит появление периферического пульса. Поэтому области запястья (операции на плече) или лодыжек (операции на бедре, голени) также должны быть стерильными и доступными для исследования пульса во время операции. Резкое ослабление или исчезновение периферической пульсации — показание для артериографии на операционном столе; ее выполняют путем инъекции 15-20 мл контрастирующего вещества в проксимальный отдел анастомозированной артерии. Всякий обрыв артериальной тени однозначно должен расцениваться как формирование тромба, требующего срочного удаления его.
Выше говорилось о необходимости перед восстановлением сосуда фиксировать расположенные в поврежденном сегменте переломы костей. Репозиция и фиксация костных отломков достигаются с помощью различных видов остеосинтеза; возможно наложение аппаратов внеочаговой фиксации. Внешняя фиксация позволяет обходиться без гипсовых повязок, а это облегчает контроль за пульсом, жизнеспособностью тканей и перевязку ран. Все двигательные и чувствительные расстройства в дистальном отделе поврежденной конечности должны быть выявлены до операции. Между тем повреждения нервов часто пропускают, в том числе по причине недостаточной ревизии во время операции. Считается целесообразным и даже необходимым восстанавливать целость нерва сразу после завершения реконструктивной операции на сосудах. Для закрытия обширного раневого дефекта могут потребоваться мобилизация окружающих тканей, послабляющие разрезы, первичная кожная пластика расщепленным лоскутом. Крайне опасно восстановленную артерию покрывать только кожей с подкожной жировой клетчаткой; в случае некроза сосуд полностью обнажается; при поверхностном залегании в будущем он будет плохо защищен от вторичных травм. Для закрытия сосуда мышцами приходится прибегать к пластическим приемам; в бедренном треугольнике для перемещения удобно использовать портняжную мышцу.
С помощью реконструктивных операций удается восстановить периферический кровоток в большом числе наблюдений. Однако в ряде случаев для этого требуются вспомогательные приемы и особенно часто фасциотомия. Показания для фасциотомии возникают при выраженном отеке мышц на почве нарушения венозного оттока и вторичного расстройства капиллярного кровотока, ведущих к некрозу и фиброзу. Рассечение фасции производят в основном на голени и предплечье; после этого бледные мышцы, как правило, розовеют. Фасциотомию рекомендуют производить и с профилактической целью при длительной задержке с восстановлением магистрального кровотока, затягивающемся шоке, обширном поражении мягких тканей и отеке конечности, развившемся до операции; операция эффективна, когда ее выполняют в ранние сроки, до развития необратимых изменений в мышцах. На голени стандартная техника фасциотомии предусматривает нанесение 3 линейных разрезов кожи и подкожной жировой клетчатки соответственно над передним, задним и латеральным мышечным влагалищами; разрезы должны быть одинаковой длины. В соответствии с другой методикой допустимо ограничиться коротким разрезом кожи, через который длинными ножницами продольно рассекают фасцию на всем ее протяжении. На голени при быстро прогрессирующем отеке важно вскрыть глубокое костно-фасциальное влагалище из заднемедиального разреза, т. е. фасцию, покрывающую глубокие мышцы — сгибатели стопы. Однако наиболее радикальная декомпрессия на голени достигается посредством фибулэктомии и рассечения всех 4 фасциальных влагалищ. Последующих расстройств движения эта операция не вызывает либо они выражены в умеренной степени. В случае резко выраженного отека иногда проводят фасциотомию на кисти, стопе, отдельных пальцах в пределах одного сегмента; разрезы должны отвечать анатомическим требованиям.
Анатомическое строение голени на поперечном срезе (а) и схема декомпрессии четырех костно-фасциальных влагалищ с удалением малоберцовой кости.
1 — латеральное влагалище; 2 — удаленная малоберцовая кость; 3 — переднее влагалище; 4 — поверхностное заднее влагалище: 5 — глубокое заднее влагалище; 6 — пересеченная малоберцовая кость (проксимальный конец); 7 - пересеченная малоберцовая кость (дистальный конец).
Целесообразность сопутствующей поясничной симпатэктомии для борьбы со спазмом артерий в послеоперационном периоде остается спорной. Дело в том, что за развитие регионарного сосудистого спазма в большей мере ответственна прямая травма артерии, а в ее ликвидации соответственно более важны местные меры, чем симпатическая блокада. Как бы то ни было, бесспорной признается целесообразность продленной эпидуральной аналгезии.