Календарь

Январь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Фев    
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031  

Revolver Maps

Получай новые статьи

Получай новые статьи на почту:

Поперечное плоскостопие

поперечное плоскостопие

По аналогии с простым уплощением продольного свода, затрагивающим задний и средний отделы стопы, расширение или распластанность ее эластичного переднего отдела на уровне головок плюсневых костей вовсе не следует расценивать как патологическое состояние, именуемое поперечным плоскостопием.

Широкий передний отдел, обусловленный врожденной гипермобильностью первой плюсневой кости и слабостью глубоких межплюсневых связок, является лишь фактором, предрасполагающим к статической деформации, в развитии которой важное значение придается его хронической перегрузке вследствие ношения грубо деформирующей стопу узкой модельной женской обуви с острым носком и высоким каблуком. Проявляющееся типичной симптоматикой поперечное плоскостопие обычно развивается у женщин в среднем возрасте и бывает связано с дегенеративно-дистрофическими нарушениями в суставах, связках и сухожилиях, а также декомпенсацией динамических стабилизаторов – мышц. Мужчины, носящие с ортопедической точки зрения более рациональную обувь, реже страдают этой патологией. Однако высокая степень врожденной предрасположенности, носящей по большей части наследственный характер, избыточный вес и тяжелая физическая нагрузка могут вести к развитию поперечного плоскостопия и у мужчин среднего возраста, а также молодых женщин. 

Стопа, втиснутая в узкую обувь с острым носком и высоким каблуком, извращенно реагирует на опорную нагрузку. Большой палец находится в насильственно приведенном положении под вторым и третьим пальцами, которые, в свою очередь, смещаются в тыльном направлении, приобретая типичный молоточкообразный внешний вид. Высокий каблук ведет к увеличению нагрузки на передний отдел стопы, усугубляя искривление пальцев. Деформированные таким образом нерациональной обувью и мышечно-сухожильным дисбалансом пальцы вызывают подошвенную протрузию головок второй и третьей плюсневых костей. Со временем под влиянием хронической перегрузки компенсаторные возможности капсульно-связочного и мышечно-сухожильного аппаратов стопы утрачиваются, и наступает декомпенсация. Капсула, коллатеральные связки и мышечно-сухожильные комплексы по медиальной поверхности первого и подошвенной поверхности второго, реже третьего, плюсне-фаланговых суставов удлиняются и ослабевают, а оппозиционные структуры, укорачиваются и теряют эластичность. Деформация приобретает фиксированный характер.

Типичное поперечное плоскостопие, как ортопедическое заболевание, проявляется следующими основными компонентами:

  •  Отклонением первой плюсневой кости кнутри (отведение от средней линии стопы).
  • Пронацией и отклонением большого пальца стопы кнаружи (приведение к средней линии стопы и внутренняя ротация).
  • Нарушением нормального взаимоотношения головки первой плюсневой кости и сесамовидных костей большого пальца в виде подвывиха и даже вывиха первой.
  • Формированием экзостоза и бурсита по тыльно-медиальной поверхности головки первой плюсневой кости.
  • Молоточкообразной деформацией малых пальцев стопы и их тыльно-латеральным подвывихом, форсированным подошвенным сгибанием второй и, реже, третьей плюсневых костей с формированием локальной омозолелости или “натоптыша” под их головками.
  • Деформирующим артрозом плюсне-фаланговых суставов.
  • Метатарзалгией.

Чаще всего проявляется вся гамма деформаций, реже – такие отдельные патологические компоненты, как отклонение большого пальца кнаружи с экзостозом в области головки первой плюсневой кости (Hallux valgus -  больные называют это состояние – «косточка на стопе», читается – галюкс вальгус), остеоартроз, тугоподвижность и подошвенно-сгибательная контрактура первого плюсне-фалангового сустава (Hallux rigidus) или молоточкообразное искривление малых пальцев.

Степень поперечного плоскостопия рассчитывается достаточно просто. За основной показатель принимают выраженность отклонения первой плюсневой кости кнутри от центральной продольной оси стопы, которая соответствует положению второй плюсневой кости, как базисного механизма данного вида статической деформации. На рентгенограмме стопы, выполненной в прямой проекции, стоя с акцентированной опорной нагрузкой на ее передний отдел, прочерчивают две прямые линии, соответствующие продольным осям первой и второй плюсневых костей. Угол пересечения этих линий называется первым межплюсневым углом, величина которого и определяет степень поперечного плоскостопия. В норме этот угол не должен превышать 9 градусов. Первой степени плоскостопия соответствует его увеличение до 10 град., второй – до 15 град., третьей – до 20 градусов. Угол более 20 градусов указывает на четвертую степень поперечного плоскостопия. Вторым, и менее значимым показателем деформации переднего отдела стопы, именуемой поперечным плоскостопием, является угол наружного отклонения большого пальца относительно продольной оси первой плюсневой кости или угол Hallux valgus. Этот угол образуется при пересечении двух линий, соответствующих продольным осям основной фаланги большого пальца и первой плюсневой кости. В норме он не должен превышать 15 градусов. Отклонение до 20 градусов соответствует первой степени деформации, до 30 – второй, до 40 – третьей и свыше 40 – четвертой.

Показатели деформации переднего отдела стопы

Статические деформации могут не беспокоить человека, но чаще вызывают у него широкий спектр жалоб функционального и косметического характера.

Ортопедо-протезное направление в лечении поперечного плоскостопия доминировало в классической ортопедии начала двадцатого века. В настоящее время его рассматривают лишь как вспомогательное там, где хирургическое лечение невозможно или нерационально (дети с незаконченным процессом формирования скелета, пожилые и старые люди с невысокими функциональными и косметическими запросами), или как временное защитное пособие после хирургических коррекций.

Ортопедо-хирургическое направление является основным в лечении не только тяжелой и средней, но и легкой степеней поперечного плоскостопия, сопровождающихся симптоматикой, не купируемой функциональными ограничениями и доступными консервативными мероприятиями (ФТО, ЛФК, ортезирование).

Арсенал хирургических методов включает операции на различных тканях стопы. Коррекция патологической биомеханики при поперечном плоскостопии состоит, прежде всего, в восстановлении нормальной опороспособности первого луча, напрямую зависящей от его стабильности.

Вмешательства только на мягких тканях в виде капсуло-лигаменто-тенотомий, укорочений, удлинений и пересадок сухожилий (напр. опер. McBride) в настоящее время применяются крайне редко из-за высокой степени вероятности рецидивов и получения иных патологических вариантов мышечно-сухожильного дисбаланса (напр. Hallux varus).

Комплексный современный подход к лечению этой непростой патологии предусматривает  различные комбинации операций на костях, суставах и мягких тканях с последующим временным индивидуальным ортезированием оперированной стопы.

В нормальной биомеханике человеческой стопы среди 20-ти суставов первый плюсне-клиновидный не относится к функционально значимым, но при поперечном плоскостопии его роль является ведущей в развитии всей цепочки патологических изменений. С этой точки зрения корригирующий артродез такого неполноценного сочленения является патогенетически обоснованным, простым и надежным методом лечения патологии не только первого луча, но и всей стопы в целом.

Артродез первого плюсне-клиновидного сустава с уменьшением первого межплюсневого угла до 4-5 градусов и стабилизацией продольного свода стопы был впервые выполнен Г.Альбрехтом в Ортопедической клинике Военно-медицинской академии в 1910 году.

Альбрехт Герман Александрович

АЛЬБРЕХТ Герман Александрович (1878—1933) — один из основоположников отечественного протезирования. После окончания в 1903 г. ВМА работал в ее ортопедической клинике под руководством проф. Г. И. Турнера. В 1907 г. защитил докт. диссертацию. В 1914—1915 гг. — главврач госпиталя и начальник эвакопункта на Северо-Западном фронте. С 1915 г. — помощник главврача Мариинского приюта для увечных воинов, к-рый реорганизован в 1918 г. при его активном участии в Ин-т протезирования, директором к-рого он был до конца жизни. В последние годы жизни возглавлял также кафедру ортопедии и протезирования ГИДУВ (Ленинград).

 

 

Операция Альбрехта

 

 

Операция Альбрехта 2

Операция Альбрехта

Однако относительно длительные сроки сращения кости на этом уровне, в среднем составляющие 8 недель, обычно ограничивают применение данного метода случаями выраженной недостаточности первого плюсне-клиновидного  сустава, проявляющейся  грубыми деформациями переднего отдела стопы и очевидной нестабильностью первой плюсневой кости. Гипермобильный первый луч является одним из основных признаком ювенильной формы поперечного плоскостопия, проявляющейся типичным обезображиванием переднего отдела стопы уже в подростковом возрасте. Эта форма деформации имеет неблагоприятные функциональные перспективы, так как сопровождается быстрым прогрессированием и развитием уже к 35-40 годам всей гаммы патологических изменений, характерных для поперечного плоскостопия IV степени.

поперечноеплоскостопие IV степени

 

Поперечное плоскостопие IV степени.

 Альтернативным артродезу первого плюсне-клиновидного сустава вмешательством является корригирующия остеотомия первой плюсневой кости на уровне ее проксимальной трети. Как и при артродезе, коррекция состоит, во-первых, в приведении и, во-вторых, в подошвенной флексии этой кости.

Существует несколько вариантов такой остеотомии, различия между которыми состоят главным образом в форме пересечения кости и методе фиксации ее отломков после коррекции деформации. Наиболее популярными на сегодняшний день являются клиновидная («открытая» и «закрытая»), шарнирная (по R.Mann’y) и шевронная (по G.Sammarco) остеотомии с фиксацией спицами и кортикальными винтами. Однако, во-первых, сроки сращения плюсневой кости на таком уровне не намного отличаются от таковых после артродеза плюсне-клиновидного сустава, а, во-вторых, сохранение последнего при остеотомии резко увеличивает риск частичного либо полного рецидива деформации. Уменьшить риск рецидива можно дополнительной реконструкцией несостоятельной глубокой межплюсневой связки, располагающейся между головками первой и второй плюсневых костей.

 

Проксимальная шевронная остеотомия I плюсневой кости

 

Дистальная шевронная остеотомия I плюсневой кости

Менее травматичны и более просты в техническом исполнении остеотомии первой плюсневой кости на уровне ее дистального отдела. После такого пересечения головка первой плюсневой кости вместе с первым плюсне-фаланговым суставом приближается к головке второй плюсневой кости, уменьшая тем самым величину первого межплюсневого угла и степень попе-речного плоскостопия. В среднем смещение в латеральном направлении головки первой плюсневой кости на 1 мм ведет к уменьшению угла на 1 градус. Основным недостатком таких дистальных остеотомий является естественная ограниченность величины поперечного смещения головки 5-6 мм с уменьшением  первого межплюсневого угла на 5-6 градусов. Учитывая же, что в оптимальном варианте операция должна вести в уменьшению первого межплюсневого угла в раннем послеоперационном периоде до 4-5 градусов, получается, что дистальные корригирующие остеотомии первой плюсневой кости целесообразно проводить лишь при поперечном плоскостопии I степени.

Операции на мягких тканях первого луча стопы у взрослых являются обязательным, но лишь дополнительным пособием. Восстанавливают мышечно-сухожильный баланс большого пальца путем укорочения сухожилия его отводящей мышцы и медиальной коллатеральной связки первого плюсне-фалангового сустава с одной стороны и латерального релизинга с отсечением от основной фаланги сухожилия приводящей мышцы с другой.

Фиксированный латеральный подвывих большего пальца (hallux valgus) сопровождается прогрессирующей деструкцией и грубыми нарушениями биомеханики первого плюсне-фалангового сустава. На определенном этапе уже невозможно рассчитывать на приемлемое восстановление его функции даже после успешной коррекции деформации. Артродез в положении тыльного сгибания от 15 до 30 градусов и латеральной девиации от 5 до 15 градусов стабилизирует первый луч, косвенно позволяя уменьшить порочное отведение первой плюсневой кости и распластанность всего переднего отдела стопы.

Артродез I  плюнефаланвого суставас

Убедительная просьба: если Вам понравилась статья, то сошлитесь на нее, нажав кнопку.

Оставить комментарий

Подпишись на RSS

Статьи