Перелом пяточной кости
Внесуставные переломы со смещением отломков лечат в зависимости от их локализации, степени нестабильности и величины деформации в целом пяточной кости. Закрытая ручная репозиция, в оптимальном варианте под контролем ЭОП’а, позволяет в определенной степени восстановить правильную форму пяточной кости и корригировать грубые ее деформации. Необходимо помнить, что в процессе ручной репозиции следует не забывать об устранении смещения по ширине. Сдавливая руками с обеих сторон пятку, вы, смещая боковые отломки к центру, поднимаете сместившиеся суставные фасетки, улучшаете угол Белера. Увеличение угла Белера даже на несколько градусов способствует восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей и уменьшению плоскостопия. В опытных и искусных руках закрытая ручная репозиция позволяет добиться хороших результатов. С нее следует начинать; отказ от выполнения ручной закрытой репозиции — недопустим. Для предупреждения вторичного смещения можно применить чрескожную фиксацию спицами. Ручное вправление необходимо производить в ближайшие часы или первые два дня, так как позже оно может оказаться безуспешным.
Довольно часто для репозиции отломков используют инструментальные методы: вправление металлическим стержнем, предложенный H.Westhues, спицами Киршнера фиксированными в скобе. Стержень вводят по оси кости под внутрикостным или другим обезболиванием. При правильном введении стержня можно восстановить форму пяточной кости и суставную фасетку, при неудачном — нанести дополнительное повреждение. Стержень или спицы затем вгипсовывают в иммобилизирующую повязку. После репозиции конечность иммобилизуют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой в положении полного подошвенного сгибания стопы, а голени под углом 90°. Через 3 — 4 нед производят смену гипса, освобождают коленный сустав и подошвенное сгибание уменьшают до 15°. Продолжительность иммобилизации конечности составляет 2 ‒ 21/2 мес.
Другим видом неоперативного лечения является метод скелетного вытяжения. Основным условием успешного лечения этим методом является полное расслабление икроножных мышц и удержание стопы в подошвенной флексии на весь срок вытяжения. Это достигается с помощью гипсовой повязки со свободной пяткой. Наложенная таким способом повязка не препятствует вытяжению, тяга осуществляется как по оси, так и вниз. Вытяжение осуществляют 3-5 нед, после чего накладывают циркулярную гипсовую повязку.
Для ранней дозированной нагрузки в повязку вгипсовывают стельку-супинатор или «стремя», повязку снимают через 10-12 нед.
Оперативное лечение.
Начало 90-х годов двадцатого столетия ознаменовано внедрением в клиническую практику специализированных оротопедо-травматологических стационаров методики открытой анатомической репозиции и стабильно-функционального остеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости. Такие операции относятся к категории высокой сложности, требуют участия хорошо знакомого с хирургией стопы и достаточно опытного ортопедического хирурга. Считается, что одним из критериев, позволяющих принципиально рассчитывать на успех этих операций, является личный опыт не менее 35 и ежегодное выполнение 10-15 таких вмешательств. Неблагоприятные условия для заживления операционной раны и высокий риск инфекционных осложнений, обусловленные неблагоприятным состоянием отечных, имбибированных кровью и сдавленных изнутри смещенными костными отломками мягких тканей этой области, накладывают повышенную ответственность на врача, принимающего решения о их проведении. Требуется тщательный подбор пациентов и их предоперационная подготовка. Кандидатами являются люди молодого и среднего возраста, имеющие закрытые внутрисуставные переломы второго и третьего типов. Сахарный диабет и табакокурение считаются противопоказаниями к таким операциям. Оперируют обычно через 1,5-2 недель после травмы, когда спадет отек и исчезнут часто встречающихся при таких повреждениях эпидермальные пузыри. Вмешательство проводят на специальном пропускающем рентгеновские лучи операционном столе под динамимическим контролем ЭОП’а в боковой и Броденовских позициях. Доступ латеральный L-образный. Разрез проводят до кости, а кожно-мягкотканный лоскут с малоберцовыми сухожилиями и кожным нервом отводят кверху и кпереди единым блоком, обнажая латеральную стенку пяточной кости до уровня подтаранного и пяточно-кубовидного суставов. Полузакрытым путем, лишь пальпаторно ориентируясь по sustentaculum tali, манипулируя задне-латеральным фрагментом, проводят репозицию и остео-синтез пяточной кости реконструктивной пластиной, канюлированными винтами или спицами. Послеоперационная тактика соответствует таковой при консервативном лечении стабильных переломов без смещения отломков.
Пример оперативного вмешательства (из Benirschke SK, Sangeorzan BJ: Extensive intraarticular fractures of the foot: surgical management of calcaneal fractures).
Использование аппаратов внешней фиксации при переломах пяточной кости не имеет существенных преимуществ перед методом закрытой репозиции и чрескожной фиксации спицами, так как не позволяет реально проводить анатомическую репозицию и стабильно-функциональный остеосинтез. Прямым показанием к их применению фиксации являются открытые и огнестрельные переломы с обширным разрушением мягких тканей.
Последствия переломов пяточной кости.
При внесуставных переломах и внутрисуставных переломах без смещения при правильном лечении наступает, как правило, полное выздоровление. При внутрисуставных оскольчатых переломах со смещением довольно часто развивается деформирующий артроз подтаранного сустава. Больного беспокоят боли при ходьбе, отеки, трофические расстройства кожи. В таких случаях производят артродез («замыкание») подтаранного сустава, т.е. на месте сустава оперативным путем создается костное сращение. На функции это практически не отражается, а боли, отеки проходят.
Реабилитация.
Реабилитация больных с переломами пяточной кости остается одной из трудных проблем травматологии и ортопедии. Причин тому много: длительная иммобилизация, невозможность ранней нагрузки даже при переломах без смещения, позднее проведение массажа при наличии гипсовой повязки, кинезотерапии, ФТЛ. Для улучшения анатомо-функциональных результатов неоперативного и оперативного лечения больных с переломами пяточной кости рекомендуется комплексная реабилитационная программа.
Лечебная физкультура. Занятия рекомендуется проводить с первых суток после репозиции и фиксации отломков независимо от способа лечения: сокращение икроножной мышцы, активные движения в суставах пальцев, других суставах свободных от иммобилизации. Обязательное содружественное движение в суставах контралатеральной конечности. Временной промежуток и количество процедур постепенно увеличивают от 2-3 мин 2 раза в день, до 10 мин 6 раз в день. Для уменьшения отека и предупреждения венозного и лимфатического стаза проводят сосудистую гимнастику — поднимание ноги выше уровня груди в положении лежа до спадения отека 5-7 раз в день. Активные движения во всех суставах с опорой и нагрузкой дозированно проводят после снятия иммобилизации.
Ручной массаж мышц смежных сегментов пострадавшей конечности производят до снятия иммобилизации и на поврежденный сегмент после ее снятия.
Физиотерапевтические процедуры. В иммобилизационном периоде для уменьшения отека и болевого синдрома рекомендуется УВЧ, магнитотерапия (постоянным и импульсным полем). После снятия повязки спектр процедур ограничивается лишь противопоказаниями к их применению. А спектр этот в настоящее время широк: от теплых солевых ванн до монохроматического лазерного облучения.
Психотерапия. У больных с тяжелыми переломами пяточной кости, особенно эмоционально неустойчивых, повышено внушаемых и склонных к драматизации, могут иметь место психологические расстройства, что отрицательно влияет на продолжительность реабилитации. Таким больным необходима психотерапия — логическое убеждение в возможности полного выздоровления с применением редактических и риторических приемов, или приглашением психотерапевта для воздействия приемами психосеггустивной терапии.