Травматология для всех

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.

Острая почечная недостаточность

Защита почек в остром периоде после травмы органически слита с реанимационным пособием. Основополагающее значение имеют активная борьба с жизнеугрожающими расстройствами и раннее выведение из шока, быстрая ликвидация гипотензии, безотлагательное возмещение утраченных объемов крови или плазмы. В более позднем периоде большую роль играет своевременная санация очагов гнойно-септической инфекции. В ходе хирургического лечения обширных ран и размозжений важно в ранние сроки полностью удалить нежизнеспособные ткани. При угрожающей мио- или гемоглобинурии исключительно важное значение имеет максимально раннее начало форсирования диуреза с тем, чтобы поддерживать продукцию мочи на уровне не менее 60 мл/ч. Методика форсированного диуреза предполагает первоначальную струйную инфузию солевых и ощелачивающих растворов (1,5-2 л) с последующим назначением лазикса в постепенно возрастающей дозировке (40-60-80 мг). Раннее применение щелочных растворов и диуретиков предупреждает образование цилиндров и обтурацию просвета почечных канальцев. Однако необходимо помнить, что введение осмодиуретиков на фоне неустраненной гиповолемии, тахикардии и артериальной гипотензии недопустимо, так как оно увеличивает риск последующего возникновения ОПН.

При констатации ОПН необходимо сразу же установить контроль за диурезом и важнейшими лабораторными показателями, отражающими функциональную способность почек. В ходе общеклинического исследования внимание концентрируется на признаках нарастающей уремии: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, перикардит, энцефалопатия, невриты, колит, наклонность к кровотечениям. Диагноз ОПН служит сигналом к строгому ограничению приема жидкости на основе соблюдения следующего: в расчете на сутки 500 мл жидкости плюс измеренные потери с мочой, стулом, через зонд и дренажи. При этом допускается ежедневная потеря массы больного до 0,5 кг. Дефицит энергии восполняют с помощью внутривенных вливаний концентрированных растворов глюкозы, кристаллических аминокислот; при сохраненной способности к пероральному приему пищи рекомендуются масляные глобулы с сахаром. Из-за повышенного риска инфекции нельзя длительно удерживать уретральный катетер в мочевом пузыре, а также пластмассовые катетеры в центральных и периферических венах. Систему для внутривенного вливания устанавливают только на срок, необходимый для введения назначаемых на сутки препаратов крови и лекарственных веществ. Катетеризации мочевого пузыря должны завершаться инстилляцией антисептика или антибиотика.

При лечении ОПН важны своевременное распознавание и коррекция гиперкалиемии. Гиперкалиемию диагностируют на основании прямых измерений уровня калия в плазме крови и ЭКГ (высокий зубец Т, расширение комплекса QRS, снижение сегмента ST). На 1-м этапе для снижения уровня плазменного калия прибегают к внутривенным вливаниям 500 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (10 ME), а также кальция глюконата (до 100 мл/сут) или кальция хлорида (до 40 мл/сут). При сохраненной способности к пероральному приему в 200 мл воды дают ионообменную смолу (30-50 мл) и сорбит (50 мл 70% раствора). Для борьбы с ацидозом назначают натрия гидрокарбонат (44-132 ммоль). Уровень калия в плазме крови должен сохраняться в пределах 4-5 ммоль/л.

Гипонатриемию, отражающую задержку воды в организме и потерю ионов Na+ с мочой, корригируют в ходе гемодиализа. Специальных мер не требуется, пока уровень натрия в плазме крови не снизится менее критического (120 ммоль/л).

В спасении жизни больных с ренальной формой ОПН решающая роль принадлежит экстракорпоральному гемодиализу. Аппарат «искусственная почка» подключают к больному, не дожидаясь развития критических последствий ОПН (гипергидратации, отека легких, перикардита, энцефалопатии и других признаков уремии — колит, язвы ЖКТ, нарушение гемостаза). Более точно показания для гемодиализа устанавливают на основании лабораторных показателей: повышение уровня креатинина в крови более 0,7 ммоль/л; концентрация мочевины свыше 25-30 ммоль/л; уровень калия в плазме крови 5,9 ммоль/л и более; метаболический ацидоз и снижение SB (стандартный бикарбонат) менее 12 ммоль/л. Один из вариантов экстракорпорального гемодиализа — ультрафильтрация — позволяет вывести из организма накапливающуюся жидкость, устранить сердечную недостаточность застойной этиологии и поддержать гомеостаз на уровне следующих параметров: мочевина — до 25 ммоль/л, креатинин — до 0,7 ммоль/л, калий — 4-5 ммоль/л, натрий — более 130 ммоль/л, рН — свыше 7,3. Своевременный гемодиализ предупреждает изъязвление слизистой оболочки ЖКТ и возникновение опасных кровотечений. Невысокую гиперфосфатемию снижают при помощи перорального приема алмагеля (по 30 мл через 4 ч). Чрезмерное повышение уровня фосфора можно устранить только одним способом — ежедневными сеансами гемодиализа. Целесообразно введение циметидина (20 мг через 4 ч внутривенно) и других H2-блокаторов, которые предупреждают изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, сопровождающееся кровотечением. Однако этот препарат повышает уровень креатинина, в связи, с чем антациды целесообразно вводить через зонд с интервалами 2 ч, не допуская снижения рН желудочного сока менее 5. Передозировки и длительного применения антацидов допускать нельзя, так как они могут вызвать неврологические расстройства и кому. При развившейся ОПН дозу назначаемых аминогликозидов уменьшают в 1,5-2 раза; дозировка таких антибиотиков, как оксациллин, клиндамицин и левомицетин, не изменяется.

Следует постоянно следить за уровнем артериального давления и своевременно устранять возникающую гипертензию. Однако в целом для предотвращения сердечной недостаточности при ОПН решающую роль играет своевременный гемодиализ. В промежутках между сеансами для поддержания сердечной деятельности назначают дигоксин (0,125 мг внутривенно). Во время гемодиализа нередко возникает необходимость в применении антиаритмических агентов (новокаинамид и др.).

У больных, перенесших олигоанурию, на 3-4-й неделе развивается полиурическая стадия ОПН. Для компенсации недостаточной концентрационной функции почек в этой фазе организму приходится выделять повышенные объемы жидкости (3 л и более). Вследствие этого создается опасность глубокой дегидратации организма и гипокалиемии.

Требуются ежедневный контроль и своевременное возмещение потерь калия, натрия, хлоридов, воды из расчета не менее от их потерь за предшествующие сутки. Больных ежедневно взвешивают на весах-кровати, тщательно измеряют суточный диурез, постоянно контролируют уровень артериального давления.

Прогноз при ренальной форме ОПН ухудшают 4 основных фактора: возраст, присоединяющаяся инфекция, функциональная недостаточность других органов (РДС и др.), кровотечение из возникающих стресс-язв ЖКТ. Непосредственными причинами смерти служат гиперкалиемия, ацидоз, сопровождающиеся сердечной недостаточностью и аритмией, желудочно-кишечные кровотечения и сепсис. Летальность при стойкой олигоанурии достигает 80%.

Страницы: 1 2 3

Оглавление