Травматология для всех

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.

Острая почечная недостаточность

В клиническом течении ОПН выделяют преренальную и ренальную стадии. Провести четкое разграничение между ними невозможно без соответствующих лабораторных исследований (см. таблицу).

Таблица. Дифференциальный диагноз преренальной и ренальной формы ОПН.

Исследования

Преренальная форма ОПН

Ренальная форма ОПН

Осадок мочи

Гиалиновые цилиндры, протеинурия

Эритроциты, гранулярные и клеточные осколки, тубулярные клетки, протеинурия

 

Относительная плотность мочи

> 1,020

< 1,020

Отношение азот мочевины / креатинин крови

>20/1

< 15/1

Отношение креатинин мочи / креатинин плазмы

>30/1

<20/1

Концентрация Na в моче

< 60 ммоль

> 40 ммоль

Осмолярность мочи

> 400 мосм/л

<400 мосм/л

Парциальная экскреция Na (отношение Na мочи/Na плазмы)

<1%

>1%

Отношение осмолярность мочи/осмолярность плазмы

> 1,2

< 1,2

Клиренс свободной воды (объем мочи — осмолярность мочи / плазмы x объем мочи)

- 2,5 мл/ч

- 15… + 25 мл/ч

Преренальную стадию (форму) ОПН характеризует, в общем, обратимый тип изменений в почках. Поэтому ее, как правило, удается устранить вскоре после восстановления гемодинамики. Концентрационная способность почек сохраняется, о чем свидетельствуют высокая плотность и осмолярность мочи, невысокая концентрация в ней натрия, близкое к норме соотношение креатинина, а также мочевины мочи и плазмы. Когда развивается ренальная форма ОПН, восстановление гемодинамики и устранение причин закупорки канальцев уже не приводят к восстановлению функции почек.

Для ответа на вопрос, является ли ОПН следствием неустраненной гиповолемии или развившегося повреждения почек, необходимы данные лабораторных исследований. Количественные различия в уровне лабораторных показателей достоверно отражают утрату способности почек концентрировать азотсодержащие шлаки, резорбировать воду, удерживать в организме натрий. Другая возможность к разграничению этих двух форм ОПН состоит в катетеризации легочной артерии: снижение «давления заклинивания» до уровня 2…5 мм рт. ст. — следствие гиповолемии; давление 5-10 мм рт. ст. — следствие ОПН; свыше 15 мм — показатель функциональной слабости сердца. Наиболее распространен 3-й путь в разграничении двух основных форм ОПН ? струйное вливание в вену 750-1500 мл солевого раствора, а затем введение лазикса (40 мг) или маннита (25 г за 25 мин). При отсутствии стимулирующего ответа диуретических средств их вводят повторно. Если и в этом случае олигурия сохраняется, то становится очевидным развитие ренальной формы ОПН. Ренальную форму ОПН подтверждает также развивающийся по ходу инфузии отек легких, что предполагает срочное введение лазикса. Иногда идентифицировать ренальную форму ОПН удается лишь после длительной инфузионной терапии. ОПН, развивающаяся через 5 дней после травмы и позже, как правило, связана с возникающей гнойно-септической инфекцией либо с введением нефротоксичных антибиотиков.

Иногда острая почечная недостаточность проявляется в неолигурической форме, затягиваясь на 1-4 нед. Клинические симптомы бедны, и поэтому ее легко пропустить.

Диагностика основывается на повторных исследованиях крови и мочи, среди которых решающую роль играет уровень креатинина. Суточный диурез достигает 1 л мочи и более. Однако на этом фоне снижены концентрационная способность почек и величина фильтрации мочи (менее 10 мл/мин). Хотя прогноз более благоприятный, чем при олигурической форме ОПН, больные нуждаются в тщательном наблюдении и интенсивном лечении. В отдельных случаях прибегают к диализу.

Страницы: 1 2 3

Оглавление