Травматология для всех

Актуальность темы повреждений сухожилий не требует доказательств хотя бы потому, что, примерно 28-28% всех повреждений кисти и пальцев сопровождаются травмами сухожилий. Длительность же восстановительного лечения после травм сухожилий достигает 8-12 месяцев, что сопоставимо по трудопотерям с самыми тяжелыми травмами опорно-двигательной системы. В то же время со стороны администрации лечебных учреждений до сих пор сохраняется поверхностное отношение к травмам сухожилий, что влечет за собой снижение категорий сложности операций, необоснованное сокращение койко-дня для этих больных, многочисленные нарушения в реабилитационных программах в сторону их сокращения и т.п.

Статистика и классификация

Статистика повреждений структур кисти по-разному освещается в литературе. Не вникая в тонкости, следует знать, что чаще всего повреждаются сухожилия сгибателей пальцев. На втором месте идут эти же повреждения, но в сочетании с повреждениями нервов пальцев и кисти.

Третьими по частоте повреждаются сухожилия разгибателей на разных уровнях — от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Локализация повреждений сухожилий сгибателей пальцев возможна на любом уровне. С анатомической точки зрения структура сухожилия одинакова на всем протяжении. На разных пальцах она отличается, в основном, площадью поперечного сечения и на отдельных участках формой этого сечения. Вместе с тем хирургическое восстановление сухожилий на разных уровнях кисти имеет отличительные особенности. Опыт практической работы пластических хирургов показал, что в зависимости от особенностей техники восстановления сухожилий сгибателей и послеоперационного реабилитационного лечения целесообразно выделять 5 зон повреждения.

Рис. 1 Схема деления сухожилий сгибателей на зоны

Зоны повреждений сухожилий сгибателей.

Лечение изолированных повреждений сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением сосудисто-нервного пучка сложная проблема хирургии кисти. Однако наиболее сложным видом повреждения считают сочетание переломов костей с повреждением всех мягкотканных структур. Неполным отчленением считают повреждение пальца (пальцев) или кисти более чем на половину поперечного сечения с перерывом сосудов и нервов, а также отчленение, при котором сохраняется любая связь поврежденной части сегмента с самим сегментом; полным, — когда отчлененная часть сегмента не имеет связи с остальной.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение пострадавших с повреждением сухожилий, сосудисто-нервных пучков, особенно в сочетании с переломами костей кисти, должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях и, как исключение, в обычном стационаре, при наличии подготовленного специалиста, специального оборудования и оснащения. Перечень минимально необходимого оборудования должен включать:

1. Операционный стол.
2. Приставной столик для операций на верхней конечности.
3. Бестеневая лампа и боковой осветитель.
4. Операционный микроскоп.
5. Лупа бинокулярная налобная с волоконным осветителем.
6. Стулья с регулировкой высоты сиденья.
7. Стерильное белье в достаточном количестве.
8. Диатермокоагулятор биполярный с наконечниками.
9. Микрокоагулятор для мелких сосудов.
10. Пневматические манжеты с манометром для регулировки давления.

В перечень необходимого оснащения помимо общехирургического инструментария должны входить:

1. Скальпели одноразовые стерильные с ручками.
2. Пинцеты анатомические, хирургические, микрохирургические.
3. Крючки малого и среднего размера.
4. Зонды пуговчатые, желобоватые, с петлей.
5. Распаторы прямые и желобоватые разных размеров.
6. Долота малых размеров.
7. Кусачки костные малых размеров.
8. Молоток 50 гр. с ручкой.
9. Дрель ручная безынерционная малых размеров с набором сверл.
10. Спицы Киршнера.
11. Проволока титановая в мотках.
12. Иглы атравматические разных размеров.
13. Шовный материал от №5/0 до №10/0 (мононити, плетеные, рассасывающиеся и т.д.).
14. Сверхтонкая пленка из тетрафторэтилена толщиной 25-40 микрон.
15. Комплект инструментов для операций на сухожилиях (Розова).
16. Набор микроинструментов для операций на мелких сосудах и нервах диаметром до3 мм.

Квалификация хирурга

Наилучших анатомических и функциональных результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями кисти может достигнуть только хирург, специализирующийся в области хирургии кисти, имеющий достаточный опыт подобных операций и постоянно направленный на повышение мастерства, неотстающий от стремительного прогресса хирургических технологий.

Таким специалистом может стать травматолог с хорошей общехирургической подготовкой, прошедший соответствующую специализацию.

Специалист при лечении больных с тяжелыми повреждениями кисти, должен учитывать следующее:

а — механизм повреждения;

б — зону и уровень повреждения;

в — характер раны (степень механического и микробного загрязнения);

г — профессию и возраст больного;

д — уровень интеллектуального развития пострадавшего.

Роль специалиста в хирургии кисти существенно вырастает при оказании специализированной медицинской помощи раненым в кисть, а также при выполнении реконструктивных операций в отдаленные сроки. Такие операции, помимо мастерства, требуют нестандартного мышления и напряжения профессиональных сил.

Специалист в хирургии кисти должен владеть техникой микрохирургических манипуляций, подчас многочасовых, поэтому определенные требования предъявляются к здоровью, трудолюбию, увлеченности, постоянной тренировке профессиональных навыков.

Обезболивание

При выполнении оперативных вмешательств на кисти общее обезболивание применяют редко. Как показывает опыт, анестезиологическое пособие в 70% случаев оказывают сами травматологи, используя различные методики местного и проводникового обезболивания.

Травматолог должен владеть одной из методик проводниковой анестезии. Вне зависимости от метода анестезии, она должна отвечать следующим требованиям:

а) обеспечивать достаточную продолжительность и глубину;

б) создать возможность хирургу контактировать с пострадавшим, т.е. не выключать сознание;

в) не вызывать общие и местные осложнения.

 

Первичная хирургическая обработка ран кисти (ПХО) с

повреждением сухожилий, сосудисто-нервных образований и

костей.

Различают раннюю (выполняемую в сроки до 24 час), отсроченную (до 48 час) и позднюю (более 48 час) ПХО. Как правило, она показана пострадавшим с открытыми переломами, вывихами и дефектами костей, глубокими рвано-ушибленными ранами и дефектами мягких тканей, а также при неполных и полных отчленениях пальцев (кисти).

Требования к ПХО ран кисти: атравматичность; предельная экономность; разумная радикальность; максимальное сохранение сегмента.

Для хирурга, не прошедшего специализацию в хирургии кисти, допустимой следует считать тактику, когда при поступлении пострадавшего он ограничивается туалетом раны, остановкой наружного кровотечения, наложением швов (только на резаную рану) и иммобилизацией сегмента. В этом случае больной должен быть направлен в специализированный стационар. При невыполнении этого требования поврежденные сухожилия смещаются в своих каналах и фиксируются рубцовой тканью. Восстановление функции становится проблематичным или невозможным. Современный уровень развития хирургии кисти предполагает наряду с ПХО выполнить весь комплекс реконструктивно-восстановительных операций.

Что нужно сделать при первичной хирургической обработке ран кисти и пальцев? Во-первых, следует превратить рваную рану в резаную (цель – первичное заживление раны). Во-вторых, необходимо рассечь рану для проведения исчерпывающей диагностики повреждений. Затем требуется восстановить все поврежденные структуры (кости, сухожилия, сосуды, нервы) и выполнить пластические оперативные вмешательства, если это необходимо.

Это мероприятия первой очереди. После заживления ран главным содержанием лечения является индивидуальная программа, направленная на восстановление утраченной в результате травмы функции кисти. Первичная хирургическая обработка, проведенная опытным специалистом, закладывает надежную основу для эффективного восстановительного лечения.

Диагностика

Разнообразие повреждающих факторов, высокая плотность важных анатомических образований, определяют сложность диагностики, хирургических операций, реабилитации.

Поиски рациональных методик восстановления функции поврежденных сухожилий продолжаются более 100 лет. Эмоционально-правдивая оценка трудности восстановительного лечения сухожилий принадлежит А.М.Волковой (1991). «Пожалуй, ни в одном разделе хирургии не встречается столько разочарований неудовлетворительными функциональными результатами, как в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти».

Высокая частота неудовлетворительных результатов вызвана следующими факторами:

- значительная плотность и теснота стенок костно-фиброзных каналов;

- сложность формы костно-фиброзных каналов;

- значительная подвижность сухожилий, обеспечивающая функцию пальцев;

- неизбежное, биологически закономерное образование рубцовых сращений сухожилий при любом повреждении.

Диагностика повреждений глубоких и поверхностных сгибателей пальцев не представляет затруднений (рис. 2, 3).

Рис.2 Диагностика повреждения сухожилия глубокого сгибателя	Рис.3 Диагностика повреждения сухожилия поверхностного сгибателя

Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении ряда условий:

1. Пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение.
2. Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование (см. выше).
3. Специалист лечебного учреждения, должен отвечать требованиям:

а) детально разбираться в нормальной, вариантной и патологической анатомии кисти;

б) знать и уметь выполнять несколько вариантов каждой конкретной реконструктивно-восстановительной операции;

в) наблюдать больного до окончательного исхода.

1. Пациент обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Успех лечения возможен только при совместных усилиях врача и пациента.

Операции при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев

Восстановление поврежденного сухожилия сгибателя пальца не следует откладывать. При необходимости проводят ПХО с целью создания условий для первичного сухожильного шва.

Общие правила наложения сухожильного шва на сгибатели пальцев

Избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих связок сухожилий сгибателей (рис. 4).

Рис. 4 Схема кожных разрезов при операциях на сухожилиях сгибателей.

1. Проксимальные концы следует выделять через дополнительный поперечный доступ по линии дистальной ладонной складки.
2. Минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают.
3. Шов выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения (лавсан № 4 и его аналоги). Дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью обязательна (нити типа «Дексон» № 6, «PDS II» № 5,6 и т. п.).
4. Требования к сухожильному шву:

а) шов должен быть простым и легким в исполнении;

б) концы сшитого сухожилия должны сопоставляться без сборок, перекручивания и деформаций;

в) прочно фиксировать концы сухожилия, не допускать рубцового диастаза между концами сухожилия;

г) сохранение скользящей поверхности сухожилия;

д) сохранение внутриствольного кровообращения в сухожилии и, по возможности, в паратеноне;

е) шов не должен вызывать реакцию сухожильной ткани или ее разволокнение;

ж) удерживающий шов выполняется неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия.

Известно более 70 видов сухожильного шва. Такое количество свидетельствует не о совершенстве, а о том, что ни один из предложенных до сих пор швов не лишен серьезных недостатков.

Рекомендуемый вид шва — спиральный (пространственно ротированный) шов Кюнео. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к шву сухожилия. Относительным недостатком этого вида шва является необходимость тщательного наложения его. Небрежно выполненный шов Кюнео ведет к грубому рубцеванию и сращению стенок костно-фиброзного канала со сшитыми концами сухожилия.

Выбору шовной нити должно быть уделено самое серьезное внимание. В последние годы появилось большое количество атравматического шовного материала, в том числе и для шва сухожилий. Среди наиболее часто употребляемых нитей импортного производства для наложения удерживающего шва рекомендуют: этилон № 2/0, мерсилк № 0, мерсилен № 2.

Отечественный шовный материал более доступен, намного дешевле, и при правильном подборе по прочности фиксации, отсутствию нежелательных свойств не уступает импортному. Этим требованиям отвечает лавсан плетеный № 4. Необходимо предостеречь травматологов от использования отечественного шовного материала нейлона. Он имеет высокий коэффициент линейного растяжения и не может быть использован для соединения концов поврежденных сухожилий.

Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей

При повреждениях сухожилий выделяют 5 зон. На уровне каждой из них методика восстановления имеет свои особенности и различия, которые оказывают существенное влияние на окончательный результат.

Рассмотрим конкретные клинические примеры.

Зона 1. Вариант 1. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении, с отсечением сухожилия практически от места прикрепления к ногтевой фаланге.

Благоприятный вариант повреждения. Оперативное вмешательство заключается в реинсерции сухожилия.

		а)	б)
Рис.5 Схема реинсерции сухожилия глубокого сгибателя трансоссальным швом.		Рис.6 Вариант фиксации сухожилия а) параоссально; б) с обратным проведением нити через ногтевую пластинку

Методика. Проксимальный конец сухожилия выдавливают в рану при сгибании кисти и пальцев. Если этот прием не удается, следует сделать поперечный доступ (1 см) на уровне проксимального межфалангового сустава. Как правило, конец сухожилия находится вблизи этого уровня, так как его удерживает от дальнейшего смещения питающая структура  — брыжейка, исходящая из сухожилия поверхностного сгибателя.

Сухожилие прошивают одним из способов: по Фришу, Розову, Кюнео или Беннелю, и нити посредством проволочной петли проводят в дистальном направлении. Далее в ногтевой фаланге наносят 1-2 канала, через которые нить выводят на ногтевую пластинку и завязывают с натяжением. Швы на кожу. Повязка. Движения пальцем начинают с 5 — 6 дня. Через 4-5 нед. пуговицу срезают, больному рекомендуют разработку движений с нагрузкой (мячи, эспандеры).

Зона 1. Вариант 2. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении на уровне средней фаланги. Длина дистального отрезка сухожилия 0,5-1 см.

Рис.7 Схема внутриствольного шва сухожилия

Методика. В данном случае наиболее оправданной является методика внутриствольного шва (рис. 7). Она заключается в следующем: центральный конец поврежденного сухожилия обнаруживают и выводят в рану, затем прошивают по Кюнео, Фришу или Ланге. Главное, чтобы при проверке на прочность шов не скользил и не деформировал сухожилие. Далее сухожилие проводят в канал, обе нити с помощью прямой сухожильной иглы вводят в периферический отрезок и выводят на подушечку пальца. Через тот же выкол их переводят на ногтевую фалангу через канал, сделанный шилом. Нить фиксируют на пуговице.

В отдельных случаях фиксация сухожилия к ногтевой фаланге путем чрескостного проведения нити невыполнима или нерациональна.

Для этого предложен способ фиксации, не предполагающий нанесение канала в ногтевой фаланге. Заключается он в следующем. Штыкообразным доступом обнажают сухожилие сгибателя, оторванное от ногтевой фаланги. Стараясь не повредить скользящие поверхности, сухожилие прошивают по Фришу, Кюнео или Ланге; после этого оба свободных конца нити заряжают в прямую толстую сухожильную иглу. Сделав вкол иглы у основания ногтевой фаланги параллельно последней, иглу проводят под ногтевой матрицей на кончик пальца. Обратным вколом поочередно проводят обе нити на поверхность ногтевой фаланги, где их фиксируют узловым швом на 4 недели (рис. 5).

Зона 1. Вариант 3. Исходные данные: резаная рана в области проксимального межфалангового сустава, длина периферического отрезка более1 см

Рис.8 Схема шва сухожилия сгибателя на уровне средней фаланги

В данном случае выполнить фиксацию сухожилия к ногтевой фаланге не представляется возможным. Проведенные через периферический отрезок сухожилия нити могут прорезывать ткань сухожилия и повреждать стенки костно-фиброзного канала. Неизбежное воспаление усилит процесс рубцевания. В этом случае рану расширяют в стороны, выполняют ревизию. С целью проследить целостность ножек поверхностного сгибателя, нервов и терминальных ветвей пальцевых артерий. Сухожильные концы прошивают по Кюнео, сводят, в этом положении нити завязывают. Внутриствольный шов заканчивают наложением обвивного адаптирующего шва по Клейнерту (схема) нитью 5/0-6/0 Supramid, Etylon или Dexon 4/0, Dexon II Plus (рис. 9).

Рис.9 Схема сухожильного шва по Кюнео с адаптирующим швом по Клейнерту.

Зона 2. Наиболее сложная для восстановления сухожилий.

Синонимы: «ничейная зона», «no man^’s land» («ничья земля»), «проклятая зона» и т.д. Сложность обусловлена: особенностями анатомического строения, большой амплитудой смещения глубокого сухожилия, значительными нагрузками, которые приходятся на данный уровень. Границы зоны: средняя треть средней фаланги — проксимальный край первой кольцевидной связки пальца (схема).

На этом уровне тонкопластинчатая сухожильная полутрубка (так выглядит сухожилие поверхностного сгибателя) делится на 2 ножки, которые прикрепляются к боковым частям средней фаланги. Через эту полутрубку проходит цилиндрической формы сухожилие глубокого сгибателя. Завершает анатомический ансамбль кольцевидная связка, тесно прилегающая к обоим сухожилиям.

На этом уровне возникают несколько вариантов повреждений. Наиболее типичные из них.

Вариант 1. Глубокий сгибатель пересечен на удалении1,5 см от ногтевой фаланги, поверхностный сохранен.

Решение здесь простое, как и само повреждение: внутриствольный погружной шов. В этом случае иссекать поверхностный сгибатель не следует.

Вариант 2. Глубокий сгибатель поврежден на уровне1,5 см от места прикрепления к ногтевой фаланге, ножки поверхностного пересечены (одна или обе).

Решение. Повреждение относится к разряду сложных. В большинстве случаев в такой ситуации прибегают к иссечению поверхностного сгибателя, так как считают, что он мешает экскурсиям сросшегося сухожилия глубокого сгибателя. Но это не так.

На долю сухожилия поверхностного сгибателя приходится 60% сгибательного усилия, поэтому роль сохранения его велика. В этой ситуации прибегают к шву ножек с выведением нитей на боковые поверхности средней фаланги (рис. 10), где их фиксировали на пуговицах. В подавляющем большинстве случаев уровень повреждения сухожилия глубокого сгибателя оказывается смещенным на 0,5-1,0 сми более в центральном или периферическом направлениях (следствие положения пальцев в момент травмы). В связи с этим после внутриствольного шва, процесс рубцевания не влияет на сухожилие поверхностного сгибателя. Разумеется, нужны продуманные рекомендации в течение всего периода реабилитации, в первую очередь по двигательному режиму.

Рис.10 Схема восстановления обоих сухожилий сгибателей

Вариант 3. Повреждены оба сгибателя, причем поверхностный — на уровне сухожильного перекреста (chiazma tendinum), а глубокий  — вблизи от него.

Решение. Сухожилие поверхностного сгибателя подлежит иссечению. Это вынужденная мера, но к ней необходимо прибегнуть, иначе оба сухожилия срастутся вместе, и объем движений будет определять сухожилие поверхностного сгибателя (в лучшем случае). В худшем — движений не будет. Отсечение сухожилия поверхностного сгибателя следует выполнять из небольшого дополнительного разреза на ладони, который проводят по одной из ладонных складок (лучше — по дистальной). Вместе с поверхностным в эту рану выводят и сухожилие глубокого сгибателя, где можно легче осуществить его прошивание.

Периферический отрезок прошивается или при согнутом пальце, когда сухожилие как бы «рождается» из костно-фиброзного канала, или из расширенного доступа (линейный разрез 1-2 смпо ладонно-боковой поверхности пальца). Следующим этапом с помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения, где и сшивают (шов Кюнео + обвивной шов). При необходимости восстанавливают кольцевидные связки.

Подобным образом восстанавливают сухожилие глубокого сгибателя и на более проксимальном уровне, включая кольцевидную связку у основания пальца. Поскольку нет правил без исключений, есть они и здесь. В некоторых случаях ножки сухожилия поверхностного сгибателя начинаются почти от уровня основания пальца, что является благоприятным условием для восстановления обоих сухожилий (2-х ножек поверхностного и глубокого). Для шва ножек при таком варианте предпочтителен шов по Ланге, Фришу или Розову.

Зона 3. Границы — проксимальный край кольцевидной связки – периферический край связки лучезапястного сустава (карпальной).

Особенности зоны. Сухожилия находятся в тесной связи с сосудисто-нервными пучками общих пальцевых нервов и общих пальцевых артерий. Поверхностная артериальная дуга. У лиц пожилого возраста возможны отклонения в анатомии 3 зоны кисти в связи с рубцовыми изменениями ладонного апоневроза (болезнь Дюпюитрена) или предшествующими травмами, воспалительными заболеваниями и т.п.

Поверхностное расположение срединного нерва на выходе из карпальной связки. Quadratus morti у основания ладони и 1 луча.

Зона характеризуется частым повреждением сразу нескольких сухожилий 2-х и более пальцев. Более частыми бывают сопутствующие повреждения нервов, артерий.

В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне.

Вариант 1. Изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони.

Решение. Накладывают внутриствольный шов прочной нитью на каждое из сухожилий.

В послеоперационном периоде — ранние движения, поздняя нагрузка.

Вариант 2. Повреждение 3-4 сгибателей на 2-3 пальцах в центре ладони.

Решение. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку. Допустимо использовать в качестве прокладки между сухожилиями жировую ткань, часть стенки костно-фиброзного канала или сухожильного влагалища.

Вариант 3. Повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони.

Решение. Восстановлению подлежат все сухожилия посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва. В случае сшивания поверхностных и глубоких сгибателей одновременно крайне желательно использовать короткие мышцы ладони (червеобразные) в качестве прокладки. Для этого мышцу перемещают с минимальной травматизацией под поверхностный сгибатель и фиксируют 2-3 рассасывающимися швами. В этом случае становится возможным достижение максимального результата в виде полного восстановления функции пальцев.

Зона 4. Границы зоны практически зависят от ширины карпальной связки + 0,5-1 см проксимальнее и дистальнее ее.

Особенности зоны. Сухожилия соприкасаются тесным пучком в стенках канала. Вместе со стволом срединного нерва, внешне не отличающимся от сухожилий. С этим связаны многочисленные примеры ошибочного сшивания концов нерва с концами тех или иных сухожилий.

Повреждения сухожилий на этом уровне, к счастью, редкие. Восстановление поврежденных в результате травмы сухожилий здесь практически не отличается по технике от восстановления их в 3 зоне. Особенностью планирования операции является обязательное выполнение резекции карпальной связки на всем ее протяжении, так как срастающиеся сухожилия неизбежно увеличиваются в поперечнике и могут блокировать рубцовыми сращениями функцию всех остальных сухожилий, идущих в непосредственной близости от сшитого сухожилия. Нельзя ограничиваться только рассечением связки. В этом случае вновь образующиеся рубцы сформируют канал более тесным, чем до травмы, увеличивая давление на сухожилия, как удавкой. В результате возможно нарушение функции всех сухожилий.

Зона 5. Границы: проксимальный край карпальной связки — переход сухожилий в мышечные брюшки. Сухожилия сгибателей пальцев кисти дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, проходят магистральные артерии — лучевая и локтевая, а также локтевой и срединный нервы с сопровождающими их венами.

Особенности зоны:

1) наличие пространства Пирогова;

2) наличие магистральных артерий, вен и нервных стволов относительно крупного сечения;

3) отсутствие сухожильных влагалищ и костно-фиброзных каналов.

Отмеченные выше особенности существенным образом влияют как на характер повреждений и их тяжесть, так и на подход к восстановлению поврежденных сухожилий.

Так, ульнарные повреждения нижней трети предплечья наряду с повреждением сухожилий часто сопровождаются пересечением локтевого сосудисто-нервного пучка. В свете современных представлений, все элементы нуждаются в обязательном восстановлении. В этом случае проблема с сухожилиями решается легче наложением любого из многочисленных внутриствольных швов. Восстановление сосуда и нерва требует от специалиста-травматолога особых навыков и умения.

Если на уровне 5 зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, проблема также не представляется сложной — на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Сложным является вопрос идентификации одноименных сухожилий.

Существуют приемы, с помощью которых это можно сделать. Так, на входе в канал сгибателей сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей располагаются в определенном порядке, зная который, можно идентифицировать концы сухожилий.

Одним из ориентиров может быть типичное расположение локтевой артерии с нервом (ниже их проходит только сухожилие локтевого сгибателя кисти), лучевой артерии (выше нее — место прохождения лучевого сгибателя кисти и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца). Таким образом, остаются 8 сухожилий II-V пальцев. Но и здесь есть некоторые ориентиры. Как правило, при расширенном доступе к поврежденным сухожилиям сгибателей в нижней трети предплечья удается разделить все сухожилия на две группы  — поверхностных и глубоких сгибателей. Несколько сложнее это сделать у субъектов-брахицефалов, т.е. людей приземистых, с короткими толстыми руками, проще — у долихоцефалов.

Разделение на группы осуществляют исходя из следующих признаков: мышцы сухожилий поверхностных сгибателей располагаются тотчас под собственной фасцией предплечья, а глубоких — под ними; дном глубоких является межкостная мембрана (пространство Пирогова).

Следующим этапом идентификации является определение сухожилий сгибателей V пальца (мы рассматриваем случай полного пересечения всех структур волярной поверхности предплечья до межкостной мембраны). Ориентиры: эти сухожилия более тонкие, при этом настолько, что отличаются от остальных, располагаются тотчас над локтевым сосудисто-нервным пучком ближе к средней линии предплечья.

Остаются сухожилия сгибателей II-III-IV пальцев. Идентифицировать сухожилия II пальца поможет опять же их расположение — они идут рядом с лучевой артерией, чуть ближе к средней линии предплечья, чем лучевая артерия. Не следует путать эти сухожилия с сухожилием длинного сгибателя 1 пальца. На этом следует остановиться отдельно. Сухожилие длинного сгибателя 1 пальца, несмотря на свое название, имеет более короткую сухожильную часть: после выхода из канала сгибателей оно идет глубже всех и косо, имея общее направление в сторону нижней трети локтевой кости. Кроме того, мышечное брюшко в некоторых случаях начинается на удалении 3-4 смот карпальной связки и служит отличным ориентиром для идентификации. Не следует его путать с поперечно расположенными волокнами квадратного пронатора кисти.

Что касается сухожилий III-IV пальцев, то практическим хирургам и для них могут быть рекомендованы некоторые нюансы идентификации.

Так, поверхностные сгибатели IV и V пальцев нередко срастаются вместе и идут единым пластинчатым тяжем. Та же картина нередко характерна и для сухожилий глубоких сгибателей IV и V пальцев. Отличительные особенности сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей уже оговаривали. Остаются сухожилия сгибателей III пальца. Если нет других ориентиров, то их определяют по остаточному принципу. В других случаях некоторую помощь может оказать соседство сухожилий поверхностных сгибателей со срединным нервом. Необходимо быть внимательным и не допустить шва одного из концов нерва с сухожилием III пальца. С помощью операционной лупы удается рассмотреть детали, присущие только нерву: мелкие извитые сосуды на поверхности, внутриствольную артерию на срезе, которая кровит, если удалить тромб из просвета артерии влажным тампоном, смоченным в растворе гепарина. Кроме того, нерв имеет более выраженный тенистый рисунок, меньше блестит, чем сухожилие, особенно у молодых людей. Кроме того, при легкой тракции за центральный отрезок нерва мышцы не смещаются, за периферический — пальцы, в первую очередь III,- не сгибаются. Можно упростить идентификацию периферических концов сухожилий сгибателей проводится просто — тракцией за соответствующее сухожилие. Все вышеперечисленное в большей степени касается, конечно же, центральных концов сухожилий. Проверкой правильности идентификации является точное совпадение срезов сухожилий после наложения внутриствольного шва. Разумеется, речь идет, прежде всего, о таких повреждениях как резаные раны.

Восстановление сухожилий, нервов, артерий предплечья — трудоемкая и длительная процедура. Некоторые специалисты позволяют себе раздельно восстанавливать только сухожилия глубоких сгибателей, а поверхностные сшивают единым блоком. Необходимо категорически возразить против такой методики восстановления и стремится к селективному восстановлению сухожилий. Иначе говоря, сшиванию подлежит каждое сухожилие в отдельности, несмотря на угрозу рубцевания всех сшитых сухожилий в единый блок. Для профилактики такого исхода в реабилитационном периоде рекомендуются раздельные движения каждым пальцем в отдельности, начиная с 4-5 суток после операции. При таком подходе выраженность рубцов бывает меньше, они не блокируют соседние сухожилия, а в отдаленном периоде результаты превосходят все ожидания.

Ввиду большого количества поврежденных структур возникает вопрос очередности восстановления.

Естественно, что при декомпенсации артериального кровотока в первую очередь сшивают артерию. Выбор в пользу восстановления той или другой артерии решается просто: восстанавливают более крупную артерию. Это, как правило, лучевая, но бывает и наоборот. В то же время, хирург, восстановив артерию, усложняет процесс восстановления сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Оно расположено под артерией, если рассматривать уровень на 4-5 смвыше карпальной связки. Таким образом, целесообразно в 1 очередь сшить это сухожилие, а затем приступить к восстановлению артерии. Много времени сухожильный шов одного сухожилия не занимает, поэтому запредельная ишемия наступить не может. Такая тактика более предпочтительна, поскольку хирург не травмирует артерию и не наступает ее тромбоза.

Вторым этапом восстанавливаются остальные сухожилия глубокой группы. Последовательность восстановления решающего значения не имеет. Главное — не допустить перенатяжения какого-либо из сухожилий, что неприятным образом может отразиться на положении пальцев кисти в отдаленном периоде: тот или иной палец будет либо отвисать, либо, наоборот, иметь ограничение разгибания. Меньшее значение это имеет для сухожилий поверхностных сгибателей, но и здесь тщательность наложения сухожильного шва является определяющей для успеха операции в целом.

Для успешного восстановления скольжения всех сухожилий целесообразно применять прокладки между группой поверхностных и глубоких сухожилий, а, в отдельных случаях, и в пространстве Пирогова. Наиболее подходящим материалом является сверхтонкая пленка толщиной 25-40 мкм из тетрафторэтилена. Уложенная между сухожилиями и фиксированная достаточным количеством отдельных швов она является отличным изолятором. Она не требует удаления, хорошо переносится больными, способствует формированию оптимальных рубцов на месте травмы сухожилий. Из других материалов можно рекомендовать выкраивание фасции из поверхностных сгибателей. Удается выкроить листок шириной 3-3,5 см длиной до 8-10 см. Этого, как правило, достаточно для изоляции сухожилий. Недостатком этого материала является его рубцовое сращение со сшитыми сухожилиями; это уменьшает ценность фасции как изолятора сухожилий. Допустимо также использование отдельных мышц в качестве изоляторов, например, квадратного пронатора.

Двухэтапная сухожильная пластика.

На первом этапе путем осторожной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев формируют канал. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. На этом же этапе могут быть восстановлены мягкотканные структуры — нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом спустя 8 недель при неосложненном течении репарационного процесса стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Новообразованные стенки канала при микроскопическом исследовании в этот период наиболее соответствуют требованиям, предъявляемым к сухожильному влагалищу. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге, с нашей точки зрения, является способ Беннеля (1942). На уровне предплечья сухожилие вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (способ Пульвертафта). Второй этап решает задачу — восстановления непрерывности сухожилия, что также не является главным в лечении. Решающее значение приобретает восстановительное лечение больного.

Раннее перемещение сухожилий в костно-фиброзном канале — наиболее простой и легкодоступный путь предотвращения образования прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде. Многие специалисты используют ранние активные движения, считая этот путь единственно правильным. Но движения могут оказать и нежелательный эффект в виде активизации фибропластических процессов (Mason M.L., Allen M.E.). При постоянной и интенсивной нагрузке активные движения к концу третьей недели, когда развиваются мощные рубцы, становятся невозможными.

Методика разработки активных движений пальцев в послеоперационном периоде.

Она должна сочетать преимущества покоя и достоинства движений и заключаться в следующем. В течение первых 3-4 дней обеспечивают покой оперированной конечности. После спадения отека сухожилие перемещают на всю возможную амплитуду путем активного сгибания пальца (пальцев). Однократные перемещения сухожилия не вызывают активной альтеративно-экссудативной реакции со стороны стенок сухожильного влагалища. Через сутки сухожилие перемещают в противоположном направлении, также активным способом. Оба положения фиксируют съемными гипсовыми лонгетами. Методика направлена не на разрывание образующихся спаек между стенкой канала и сухожилием, а на их растяжение. К исходу третьей недели у большинства больных удается получить удовлетворительную амплитуду сгибания пальцев. Дальнейшую разработку движений проводится с применением эспандеров (поролоновых, резиновых, пружинных и т.п.). Окончательный результат учитывают не ранее 6-7 мес. после операции. Иногда прогресс увеличения амплитуды движений продолжается до 8-12 мес. Следует отметить, что характер пациента, его настойчивость и упорство имеют большое значение в достижении успеха. Данную методику можно дополнить физиотерапевтическим лечением. Однако, существенной разницы в результатах мы не отметили.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной — от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы.

Подробнее о реабилитации в отдельной статье: Реабилитация при повреждении сухожилий пальцев кисти.